正確認(rèn)識(shí)絕經(jīng)與絕經(jīng)激素治療現(xiàn)代觀點(diǎn)

郁琦教授：絕經(jīng)的本質(zhì)是卵巢功能衰竭。伴隨卵巢功能的衰退,女性會(huì)出現(xiàn)多種絕經(jīng)相關(guān)癥狀，導(dǎo)致一系列身心健康問(wèn)題。隨著人類壽命的延長(zhǎng),絕經(jīng)過(guò)渡期和絕經(jīng)后期已成為女性生命周期中最長(zhǎng)的一個(gè)階段,需要對(duì)該階段女性進(jìn)行全面生活方式指導(dǎo)和健康管理。一直以來(lái)，女性平均絕經(jīng)年齡并沒有發(fā)生什么變化，過(guò)去女性平均自然絕經(jīng)年齡在45-55歲之間，現(xiàn)在依然是。但隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，現(xiàn)代人預(yù)期壽命延長(zhǎng)，新生兒及成年人死亡率下降，過(guò)去人生70古來(lái)稀，70歲高齡的人自古以來(lái)就不多見，而現(xiàn)代人預(yù)期壽命70-80歲，處于絕經(jīng)后期的人群數(shù)量增多，女性處于絕經(jīng)后期的時(shí)間延長(zhǎng)，可能有1/3的生命在絕經(jīng)后期中度過(guò)。人體的每一個(gè)器官都有其價(jià)值，在眾多器官中，卵巢是全身各個(gè)器官最早衰竭的，而卵巢的徹底衰竭使女性進(jìn)入絕經(jīng)后期，這就是絕經(jīng)的本質(zhì)。

絕經(jīng)會(huì)對(duì)女性帶來(lái)一系列影響生活質(zhì)量的健康問(wèn)題，如出汗、潮熱、易怒、全身肌肉骨關(guān)節(jié)痛等絕經(jīng)相關(guān)癥狀，此外，還會(huì)引起骨質(zhì)疏松、心血管疾病等老年慢性疾病的發(fā)生。絕經(jīng)激素治療（MHT）是通過(guò)彌補(bǔ)卵巢功能衰竭而采取的一種治療措施,經(jīng)過(guò)多年實(shí)踐證實(shí),科學(xué)應(yīng)用MHT可有效緩解絕經(jīng)相關(guān)癥狀,絕經(jīng)早期使用還可在一定程度上預(yù)防老年慢性疾病的發(fā)生。無(wú)論在國(guó)內(nèi)還是國(guó)外，對(duì)于絕經(jīng)的問(wèn)題，首先想到的就是補(bǔ)充激素，這種治療方法已經(jīng)問(wèn)世了半個(gè)多世紀(jì)。在MHT應(yīng)用于絕經(jīng)相關(guān)癥狀的始初，大家認(rèn)為雌激素是一種“神藥”，能讓女性“永葆青春”，而在后續(xù)的臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，有子宮者單用雌激素會(huì)增加子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，而通過(guò)加用孕激素后的聯(lián)合治療又重新被認(rèn)為是一種“逆生長(zhǎng)”治療方法。

臨床上對(duì)絕經(jīng)激素治療認(rèn)知的誤區(qū)

郁琦教授：對(duì)于MHT方面，臨床醫(yī)生認(rèn)知的誤區(qū)很多，因此，消除誤區(qū)，糾正觀點(diǎn)是MHT的重點(diǎn)工作。目前臨床存在最主要的問(wèn)題主要有兩個(gè)方面，第一是對(duì)絕經(jīng)以及卵巢器官衰竭的重視程度不夠；第二是對(duì)所有的激素都存在恐懼，認(rèn)為補(bǔ)充激素會(huì)導(dǎo)致肥胖、骨質(zhì)疏松等問(wèn)題，但實(shí)際上這些對(duì)激素的恐懼是來(lái)自于腎上腺皮質(zhì)激素，而雌激素卻恰恰相反，不僅可以防止骨質(zhì)疏松、保持體形，反而缺乏情況下才可能發(fā)胖；第三是認(rèn)為補(bǔ)充雌激素會(huì)帶來(lái)各種各樣的疾病危險(xiǎn)因素，如子宮內(nèi)膜癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，不過(guò)這個(gè)問(wèn)題已經(jīng)得到解決，有子宮者同時(shí)補(bǔ)充孕激素可以預(yù)防子宮內(nèi)膜癌。

臨床醫(yī)生對(duì)MHT存在這些誤區(qū)的主要原因是對(duì)激素認(rèn)識(shí)不足，提升認(rèn)知十分重要。近期柳葉刀雜志發(fā)表的2篇文章顯示，激素補(bǔ)充治療增加了乳腺癌和心腦血管疾病的發(fā)生率。但需要注意的是，這兩篇文章的作者并非婦產(chǎn)科醫(yī)生或婦科內(nèi)分泌醫(yī)生，他們僅僅是流行病學(xué)的研究者，而流行病學(xué)研究者的關(guān)注點(diǎn)是數(shù)字。在2019年婦產(chǎn)科年會(huì)上，我在講課報(bào)告中分析了這兩篇文章，在第一篇MHT增加乳腺癌發(fā)病率的研究中，其應(yīng)用的激素藥物基本上都是目前臨床中已經(jīng)淘汰的藥物，也是激素補(bǔ)充治療領(lǐng)域在20年前就已經(jīng)有的結(jié)論。

而另一篇關(guān)于增加心腦血管疾病的文章提出絕經(jīng)早的女性心血管疾病的發(fā)生率明顯增加，絕經(jīng)越早，心血管疾病的發(fā)生率就越高，并且文章結(jié)論顯示，補(bǔ)充雌激素并不能改善這種現(xiàn)象。這一結(jié)論又顛覆了大家對(duì)激素補(bǔ)充治療的認(rèn)識(shí)，但值得注意的是，這篇文章的研究中還有一個(gè)沒被作者重視的結(jié)論：早絕經(jīng)且接受MHT10年以上者，與早絕經(jīng)但未用MHT或應(yīng)用MHT小于十年者相比，可顯著減少心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。而這才是該文章最重要的結(jié)論。使用MHT十年以上也就意味著應(yīng)該在絕經(jīng)早期盡快開始MHT，也符合在本領(lǐng)域早已達(dá)成的共識(shí)，即絕經(jīng)早期開始MHT，才能獲得對(duì)心血管的益處。

雖然如此，這兩篇文章的發(fā)表依然在絕經(jīng)治療領(lǐng)域掀起了很大的波瀾，造成很多臨床醫(yī)生對(duì)激素補(bǔ)充治療更加疑惑，因此，我們又要重新開始糾正大家的觀念。但值得欣喜的是，國(guó)內(nèi)已經(jīng)開始重視絕經(jīng)管理的相關(guān)問(wèn)題，更年期關(guān)愛活動(dòng)、更年期門診的設(shè)立等都在衛(wèi)健委的推動(dòng)下逐步開展，甚至在一些大的醫(yī)院，設(shè)立了知名專家的診室。人口老齡化所帶來(lái)的問(wèn)題，需要社會(huì)各界的重視，而進(jìn)行科普教育、疾病知識(shí)宣傳，是每一位婦科醫(yī)生應(yīng)盡的義務(wù)和責(zé)任。

每年的 10月18日，是世界更年期關(guān)愛日，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)絕經(jīng)學(xué)組也組織全國(guó)的醫(yī)生開展了各種各樣的科普活動(dòng)，以提高大眾對(duì)更年期的認(rèn)識(shí)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)全國(guó)絕經(jīng)大會(huì)即將于2020年召開，今年5月，我當(dāng)選為亞太絕經(jīng)聯(lián)盟主席，由于世界各國(guó)看到了中國(guó)在絕經(jīng)管理方面的進(jìn)步和努力，2021年亞太地區(qū)絕經(jīng)大會(huì)也將在中國(guó)召開

我國(guó)絕經(jīng)激素治療方面的進(jìn)展

郁琦教授：近年來(lái)，我國(guó)在MHT方面的進(jìn)展主要有：1）盡早應(yīng)用MHT。醫(yī)生最好的治療方法是治未病，其次是治小病，最后才是治重病。這和MHT的道理相同，不能等到出現(xiàn)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、心血管疾病時(shí)才開始進(jìn)行MHT，最好的治療方法是剛開始絕經(jīng)而尚未出現(xiàn)一些嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)開始MHT，才是大醫(yī)治未病。其實(shí)中醫(yī)還有另一個(gè)非常重要的理論，就是缺什么補(bǔ)什么，更年期缺乏雌孕激素，及時(shí)補(bǔ)充就可以了，不能把這一治療方法一棒子打死，因噎廢食。2）絕經(jīng)激素治療領(lǐng)域另一個(gè)進(jìn)步是明確了各種藥物的不同。近期柳葉刀雜志發(fā)表的兩篇文章，研究納入的都是安宮黃體酮，在保護(hù)子宮內(nèi)膜方面沒有問(wèn)題，但是會(huì)增加乳腺癌和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)在除了美國(guó)個(gè)別醫(yī)生還在應(yīng)用這種藥物，全世界醫(yī)生幾乎都不再應(yīng)用。國(guó)內(nèi)絕經(jīng)學(xué)組緊隨世界醫(yī)療前沿，應(yīng)用的都是天然孕激素或者替勃龍之類的藥物，這些藥物對(duì)于乳腺都是安全的。雖然國(guó)際絕經(jīng)學(xué)會(huì)、亞太絕經(jīng)聯(lián)盟、國(guó)內(nèi)絕經(jīng)學(xué)組20年前就已經(jīng)討論過(guò)這方面的問(wèn)題，但是那些統(tǒng)計(jì)學(xué)家依然墨守成規(guī)，所有誤區(qū)和風(fēng)波都是因?yàn)闆]有充分認(rèn)識(shí)到以上兩點(diǎn)。我想，未來(lái)會(huì)加大宣講力度，避免國(guó)內(nèi)同道們的認(rèn)知誤區(qū)。

【專家簡(jiǎn)介】郁琦，醫(yī)學(xué)博士，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科（學(xué)系）副主任，婦科內(nèi)分泌與生殖中心主任。中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)絕經(jīng)學(xué)組組長(zhǎng)，中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)生殖內(nèi)分泌專業(yè)委員會(huì)主任委員，亞太絕經(jīng)聯(lián)盟主席，國(guó)際絕經(jīng)學(xué)會(huì)《Climacteric》雜志副主編。

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