關(guān)于新分型

宮頸癌發(fā)病率目前仍位居我國婦科腫瘤發(fā)病首位。隨著HPV疫苗接種和宮頸癌早診早治工作的開展，晚期病例數(shù)量正逐漸下降，而偏早期的病例在臨床上仍然很常見。對于宮頸癌早期病例特別是ⅡA期以前的病例，當(dāng)前還是采取根治性的手術(shù)治療。宮頸癌根治術(shù)發(fā)展至今已有一百多年的歷史，經(jīng)歷了幾次具有里程碑意義的變革。

1974年Piver 5型分類法提出，第一次對宮頸癌根治性手術(shù)進(jìn)行規(guī)范，具有里程碑的意義，至今已指導(dǎo)臨床四十多年。目前Piver分型的理念已經(jīng)老舊了，存在以下多個(gè)問題。首先，Piver分型以骶、主韌帶的切除寬度以及陰道的切除長度作為標(biāo)準(zhǔn)，而骶、主韌帶切除寬度術(shù)中難以精確估計(jì)。而且，從目前解剖學(xué)觀點(diǎn)講，主韌帶并不是韌帶，而是由子宮血管、淋巴及神經(jīng)組織構(gòu)成的復(fù)合結(jié)構(gòu)，不適合按照韌帶來定義切除寬度。其次，對于陰道沒有受侵的患者，過長的切除陰道并沒有必要，會影響術(shù)后生活質(zhì)量。還有，Piver分型并沒有包括膀胱宮頸韌帶的切除標(biāo)準(zhǔn)，而這一部位的處理恰恰是宮頸癌根治性手術(shù)的難點(diǎn)。再有，一些手術(shù)的新技術(shù)、新方法，如保留盆腔自主神經(jīng)的子宮廣泛性切除術(shù)以及前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)也未納入其中。而且，Piver分型并未考慮手術(shù)入路等相關(guān)問題。因此，Piver分型系統(tǒng)必將淡出臨床，新的分型系統(tǒng)必將取而代之。

2008年法國婦科專家Querleu和美國婦科專家Morrow共同提出了宮頸癌根治手術(shù)的Querleu-Morrow新分級方法（簡稱Q-M分型），被視為一座新的里程碑。這個(gè)分型系統(tǒng)在2017年又得以完善，臨床上即將全面采納。Q-M分型的主要特點(diǎn)是“淡化韌帶，強(qiáng)調(diào)結(jié)構(gòu)”，手術(shù)要參考盆腔內(nèi)清晰的解剖結(jié)構(gòu)（如子宮血管、膀胱、直腸、輸尿管等）作為標(biāo)志來界定子宮的切除范圍。此分型將子宮切除的方式分為A、B、C、D 4型，其中對B、C、D分型又設(shè)亞型。Q-M分型的另一個(gè)要點(diǎn)就是將子宮根治性切除方式及淋巴結(jié)處理方式分開描述。淋巴結(jié)處理也不再只一味強(qiáng)調(diào)淋巴清掃，而是提出“4級高度”和“5種方式”的淋巴處理方法。這些都使得手術(shù)更加精準(zhǔn)和個(gè)體化。另外，Q-M分型對陰道切除的長度進(jìn)行限制，充分考慮了患者術(shù)后生活質(zhì)量問題。Q-M分型還將一些手術(shù)新技術(shù)，如保留生育功能的根治性宮頸切除術(shù)、保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性切除術(shù)以及前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)納入其中。除此之外，還包括了術(shù)前治療、手術(shù)入路、標(biāo)本處理等多方面內(nèi)容，是對根治術(shù)的一個(gè)全面評價(jià)體系。

目前，Q-M分型已經(jīng)體現(xiàn)在美國癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）等指南當(dāng)中，充分說明其已經(jīng)成為指導(dǎo)臨床實(shí)踐的“金標(biāo)準(zhǔn)”。更值得關(guān)注的是，越來越多的學(xué)術(shù)期刊要求稿件采用Q-M分型來描述宮頸癌的手術(shù)類別。充分說明如不掌握這一新分型，就會在臨床和科研上雙雙落伍。

關(guān)于新技術(shù)

未來對于早期宮頸癌，需要重點(diǎn)關(guān)注的新技術(shù)包括：保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)以及前哨淋巴結(jié)示蹤及活檢術(shù)。隨著Q-M新分型全面普及，這兩項(xiàng)新技術(shù)也將廣泛應(yīng)用，惠及廣大患者。

首先是保留盆腔自主神經(jīng)的宮頸癌根治術(shù)。盆腔自主神經(jīng)叢支配膀胱、直腸以及子宮。手術(shù)對宮旁組織的大范圍切除不可避免的造成盆腔自主神經(jīng)叢的損傷，導(dǎo)致患者術(shù)后排尿、排便以及性功能障礙，嚴(yán)重影響術(shù)后生活質(zhì)量。Q-M新分型中已經(jīng)將保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除列為C1型根治手術(shù)，強(qiáng)調(diào)其為今后的主流，確實(shí)無法保留神經(jīng)的情況才采用C2型手術(shù)。當(dāng)今所報(bào)道的C1型手術(shù)步驟復(fù)雜、不統(tǒng)一，難以全面推廣。建立簡化、改良術(shù)式是當(dāng)務(wù)之急。

近年來，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院婦科一直致力于這種手術(shù)的改良工作，提出了簡化的C型術(shù)式（神經(jīng)平面保留法）。這種術(shù)式的主要特點(diǎn)就是不再對細(xì)小的盆腔自主神經(jīng)做精細(xì)的解剖，而是沿著輸尿管將其下方的整個(gè)自主神經(jīng)平面整體保留下來。這樣既不會損傷神經(jīng)結(jié)構(gòu)的完整性，也使得手術(shù)步驟得到充分的簡化，適合今后在基層單位醫(yī)生中推廣普及。今年我們在美國婦科腔鏡學(xué)會（AAGL）的官方雜志——Journal of Minimally Invasive Gynecology（JMIG）上發(fā)表了對簡化C1型手術(shù)十年的研究成果，顯示本技術(shù)可行、易行，能夠提高患者的術(shù)后生活質(zhì)量，且不影響患者的生存?？晒D科腫瘤醫(yī)師們參考。

另一項(xiàng)重要的技術(shù)是前哨淋巴結(jié)的識別及活檢術(shù)。對早期宮頸癌患者常規(guī)實(shí)施的淋巴結(jié)清掃會導(dǎo)致諸多并發(fā)癥，如血管損傷、淋巴囊腫合并感染、淋巴水腫等，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。然而早期宮頸癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率只有20%左右，意味著將有80%的患者“無辜陪綁”。

前哨淋巴結(jié)是原發(fā)腫瘤引流區(qū)域的“第一站”淋巴結(jié)，也是腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移的最高危淋巴結(jié)。術(shù)中通過應(yīng)用生物活性染料、核素或者熒光示蹤劑，就可以對前哨淋巴結(jié)進(jìn)行識別和活檢。對于前哨淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移的患者就可以免于淋巴清掃手術(shù)，從而減少創(chuàng)傷，提高術(shù)后生活質(zhì)量。目前，宮頸癌前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)已經(jīng)寫入NCCN指南，并作為Q-M新分型推薦的最主要的淋巴結(jié)個(gè)體化處理方法。國外已經(jīng)臨床應(yīng)用，所采用的主流技術(shù)是ICG熒光示蹤法。但是需要依賴昂貴的熒光腹腔鏡設(shè)備，在國內(nèi)推廣還存在困難。國內(nèi)專家嘗試采用新型生物染料——納米炭進(jìn)行前哨示蹤，也取得了不錯(cuò)的效果，有望成為未來一種簡捷的方法。

關(guān)于微創(chuàng)

隨著時(shí)代進(jìn)步和技術(shù)革新，微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)是醫(yī)學(xué)發(fā)展的大勢所趨。腹腔鏡及機(jī)器人手術(shù)深入外科多個(gè)領(lǐng)域，而婦科一直走在前列。宮頸癌的腹腔鏡根治性手術(shù)已經(jīng)開展將近三十年，一路高歌猛進(jìn)，將腹腔鏡視野清晰、解剖精細(xì)、止血徹底以及快速恢復(fù)等優(yōu)勢發(fā)揮得淋漓盡致，深受手術(shù)醫(yī)師青睞。之前的一些回顧性研究結(jié)果也顯示其不影響生存，所以這項(xiàng)技術(shù)被臨床輕易接受。

2018年《新英格蘭雜志》上發(fā)表的兩篇重磅文章，一篇為RCT研究，另一篇為SEER數(shù)據(jù)庫調(diào)研，這兩篇文章從不同角度證實(shí)了早期患者接受微創(chuàng)根治性手術(shù)生存率明顯差于開腹。從而一石激起千層浪，形成對微創(chuàng)手術(shù)的復(fù)合打擊。究其原因，文章劍指舉宮杯的應(yīng)用導(dǎo)致了腫瘤的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移。舉宮操作會對宮頸癌微創(chuàng)手術(shù)帶來便利，但舉宮杯持續(xù)碾壓腫瘤，其實(shí)并不符合無瘤原則，這個(gè)問題只不過是被臨床長期忽視而已。以犧牲患者的生存為代價(jià)換取微創(chuàng)，顯然有悖初衷。但放棄先進(jìn)的手術(shù)平臺，也是一種倒行逆施。宮頸癌微創(chuàng)手術(shù)目前確實(shí)陷入進(jìn)退兩難的尷尬境地。國內(nèi)專家也在積極行動，一方面進(jìn)行大數(shù)據(jù)調(diào)研，組織真實(shí)世界研究，以尋找高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，為微創(chuàng)手術(shù)定論。另一方面，組織國內(nèi)自己的多中心RCT研究，但得出所期待的結(jié)論還尚需時(shí)日。對于不愿意放棄微創(chuàng)的醫(yī)師，選取早期病例并且術(shù)前與患者充分溝通手術(shù)入路是必要的。另外，要特別強(qiáng)調(diào)無瘤技術(shù)的應(yīng)用，如放棄舉宮操作，改為“吊宮法”；取標(biāo)本時(shí)密閉陰道，隔離腫瘤，或者采用陰式切取等。通過以上努力，“亡羊補(bǔ)牢”，以期待微創(chuàng)技術(shù)繼續(xù)在宮頸癌根治術(shù)中發(fā)揚(yáng)光大。

關(guān)于“口袋手術(shù)學(xué)”與“4D立體書”

國家癌癥中心/中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院婦科在宮頸癌手術(shù)方面經(jīng)驗(yàn)豐富，近十余年來在手術(shù)技術(shù)改良及新技術(shù)應(yīng)用方面做出了大量工作。近期更加關(guān)注宮頸癌Q-M新分型的普及推廣。我們?nèi)ツ瓿霭媪恕秾m頸癌根治性手術(shù)新分型及新技術(shù)的臨床應(yīng)用》這部視頻專輯，在國內(nèi)首次展示了符合Q-M分型理念的各型宮頸癌根治性手術(shù)。雖然不能算是標(biāo)準(zhǔn)，但卻是很好的“樣本”。除此之外，這部專輯深得好評之處還在于對手術(shù)相關(guān)解剖、技術(shù)技巧、器械使用等多方面的分享。

今年我們又在這部專輯基礎(chǔ)上進(jìn)行了精編，出版了《宮頸癌根治性手術(shù)新分型及新技術(shù)的臨床實(shí)踐》這部專著，剛剛上架，就備受關(guān)注。

此書出版前曾請郎景和院士斧正，郎院士看得“興致盎然”，稱其為“別開生面的手術(shù)學(xué)”并手寫作序，推薦給廣大讀者。郎院士的書法剛勁有力，洋洋灑灑兩頁紙，這是對我們莫大的鼓舞！

郎景和院士書法作序

本書是一本“口袋書”，區(qū)區(qū)幾萬字，但字字珠璣，突出要點(diǎn)、重點(diǎn)和難點(diǎn)。用自己的語言，講自己的手術(shù)，談自己的經(jīng)驗(yàn)，授自己的技巧。最后沉淀，再濃縮成后記中的箴言、趣語、對聯(lián)和口訣，來“刨根問底根治術(shù)”。語言朗朗上口、幽默風(fēng)趣，好看又好玩兒！

本書又是一本4D新媒體書，書小容量大！文字、圖片、視頻、解說同步，步步精心。大量出彩內(nèi)容躍“出”紙面，微信掃碼，即掃即看，邊看邊聽。如同面對面的講授，手把手的切磋，身臨其境的感受！

希望同道們開卷有益！

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