世界范圍內(nèi)，宮頸癌是發(fā)病率最高的女性生殖道惡性腫瘤，在我國(guó)，來(lái)自2015年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，每年宮頸癌新發(fā)病例約為14萬(wàn)例，每年因?qū)m頸癌死亡約3萬(wàn)例，在筆者專(zhuān)科近5年收治的惡性腫瘤病例中，宮頸癌排第1位。

1、病因和病理

宮頸癌的病理類(lèi)型主要有：鱗狀細(xì)胞癌（占75％～80％）、腺癌（占20％～25%）、腺鱗癌（占3％～5％）；其他少見(jiàn)類(lèi)型包括：神經(jīng)內(nèi)分泌癌、未分化癌、混合性上皮/間葉腫瘤、間葉腫瘤、黑色素瘤、淋巴瘤等。

2、臨床表現(xiàn)

早期子宮頸癌常無(wú)明顯癥狀和體征。頸管型患者因子宮頸外觀正常易漏診或誤診。隨病變發(fā)展，可出現(xiàn)以下癥狀：

1.癥狀

陰道流血：常表現(xiàn)為接觸性出血，即性生活或婦科檢查后陰道流血。

陰道排液：多數(shù)患者有白色或血性、稀薄如水樣或米泔狀、有腥臭味的陰道排液。

晚期癥狀：根據(jù)癌灶累及范圍出現(xiàn)不同的繼發(fā)性癥狀。如尿頻、尿急、便秘、下肢腫痛等；癌腫壓迫或累及輸尿管時(shí)，可引起輸尿管梗阻、腎盂積水及尿毒癥；晚期可有貧血、惡病質(zhì)等全身衰竭癥狀。

2.婦科檢查

微小浸潤(rùn)癌可無(wú)明顯病灶，子宮頸光滑或糜爛樣改變。隨病情發(fā)展，可出現(xiàn)不同體征。外生型子宮頸癌可見(jiàn)息肉狀、菜花狀贅生物，常伴感染，質(zhì)脆易出血；內(nèi)生型表現(xiàn)為子宮頸肥大、質(zhì)硬、子宮頸管膨大；晚期癌組織壞死脫落，形成潰瘍或空洞伴惡臭。陰道壁受累時(shí)，可見(jiàn)贅生物生長(zhǎng)或陰道壁變硬；宮旁組織受累時(shí)，雙合診、三合診檢查可捫及子宮頸旁組織增厚、結(jié)節(jié)狀、質(zhì)硬或形成冰凍骨盆狀。

3、診斷

宮頸癌早期病例的診斷應(yīng)采用子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查和（或）高危型HPV-DNA檢測(cè)、陰道鏡檢查、子宮頸活組織檢查的“三階梯”程序，確診依據(jù)為組織學(xué)診斷。如肉眼可見(jiàn)明顯病灶者可直接在癌灶取材病理檢查。宮頸錐切適用于細(xì)胞學(xué)檢查多次陽(yáng)性而宮頸活檢陰性者，或?qū)m頸活檢為CINⅡ和CIN Ⅲ需確診者，或可疑微小浸潤(rùn)癌需了解病灶的浸潤(rùn)深度和寬度等。

4、患者門(mén)診分流

根據(jù)患者年齡、生育狀況、子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查和（或）高危型HPV-DNA檢測(cè)、陰道鏡檢查、子宮頸活組織檢查及宮頸管搔刮或子宮內(nèi)膜活檢結(jié)果、有無(wú)生育要求以及臨床分期進(jìn)行分流。無(wú)手術(shù)禁忌證、≤ⅡA2期者收入院手術(shù)治療，≥ⅡB期及部分ⅠB3和ⅡA2期患者轉(zhuǎn)診到放療科放療。

5、各期宮頸癌的治療

（一）輔助檢查

1.常規(guī)檢查項(xiàng)目：血型、血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能、血脂生化、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋、婦科腫瘤標(biāo)志物（SCCA、CA-125等）、HPV-DNA分型、胸片、心電圖、盆腔B超、泌尿系B超、上腹部B超、靜脈腎盂造影及盆腔MRI。

2.可選擇檢查項(xiàng)目

⑴ 錐切活檢：如有指征，可行錐切活檢。

⑵ 宮腔鏡檢查：偶可用于頸管型宮頸癌檢查及活檢。

⑶ 上腹部MRI：可了解肝、脾、腎等器官和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移。

⑷PET-CT：考慮晚期疾病有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、經(jīng)濟(jì)條件許可時(shí)選用。

經(jīng)過(guò)評(píng)估后，初始治療分為手術(shù)治療及非手術(shù)治療兩種方法。

（二）手術(shù)治療

1.入院醫(yī)囑。

2.浸潤(rùn)性宮頸癌的治療：手術(shù)治療主要適應(yīng)于≤ⅡA2期的早期宮頸癌，各期患者選擇的手術(shù)方式必須考慮患者的生育要求。手術(shù)方式包括：宮頸錐切、宮頸切除、廣泛宮頸切除、次廣泛全宮切除、廣泛全宮切除術(shù)，ⅠA1期脈管陽(yáng)性及以上分期均需行盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣。手術(shù)途徑可經(jīng)腹、經(jīng)陰道和腹腔鏡完成，需要注意的是2018年SGO會(huì)議報(bào)道并隨后發(fā)表于《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上的2個(gè)研究提示微創(chuàng)手術(shù)的局部復(fù)發(fā)率和死亡率均高于開(kāi)腹手術(shù)，總生存率低于開(kāi)腹手術(shù)。手術(shù)方式的選擇必須在術(shù)前和患者充分溝通。NCCN 2019.3版宮頸癌治療指南明確提出開(kāi)腹手術(shù)是治療宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。

手術(shù)分期是指先行腹膜外或腹腔鏡下淋巴結(jié)切除術(shù)，根據(jù)淋巴結(jié)情況選擇相應(yīng)的處理：①盆腔和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)均陰性，可采用盆腔外照射+含順鉑同期化療+陰道近距離放療。②盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性、主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陰性，可行盆腔外照射+含順鉑同期化療+陰道近距離放療。③主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性者，需根據(jù)臨床指征補(bǔ)充進(jìn)一步的影像學(xué)檢查以排除更廣泛的轉(zhuǎn)移。確定無(wú)其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，行延伸野外照射+含順鉑同期化療+陰道近距離放療。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有更遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移，有臨床指征者在可疑處活檢，活檢陰性者行延伸野外照射+順鉑同期化療+陰道近距離放療，活檢陽(yáng)性者行全身治療±個(gè)體化放療。

（三）出院標(biāo)準(zhǔn)

1.術(shù)后恢復(fù)好，傷口愈合好，已拔除引流管。

2.已完成術(shù)后化療者，無(wú)嚴(yán)重骨髓抑制或肝腎功能損害表現(xiàn)。

（四）出院醫(yī)囑

1.若出院時(shí)病理結(jié)果未回復(fù)，請(qǐng)患者出院10天后電話咨詢(xún)。

2.手術(shù)后第14天拔出尿管，測(cè)殘余尿，如＞200ml則重新插回尿管。

3.出院后1個(gè)月回門(mén)診隨診，以后按期隨訪。

4.需補(bǔ)充放療者轉(zhuǎn)至放療科放療，需補(bǔ)充化療者按約返院化療。

5.已行化療者，每3天復(fù)查血常規(guī)，每周復(fù)查肝腎功能，若異常，及時(shí)就診。

6.對(duì)于切除卵巢的患者，可予激素補(bǔ)充治療/莉芙敏及補(bǔ)鈣等對(duì)癥治療。

6、術(shù)后輔助治療

術(shù)后是否需要輔助治療取決于手術(shù)發(fā)現(xiàn)及分期。“高危因素”包括淋巴結(jié)陽(yáng)性、切緣陽(yáng)性和宮旁浸潤(rùn)。具備任何一個(gè)“高危因素”均推薦術(shù)后補(bǔ)充盆腔外照射+順鉑同期化療（證據(jù)等級(jí)1級(jí)）±陰道近距離放療。陰道切緣陽(yáng)性者，陰道近距離放療可以增加療效。對(duì)于沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁浸潤(rùn)及切緣陰性的患者，是否增加放射治療可以根據(jù)病理類(lèi)型和是否存在中危因素決定。中危因素包括：腫瘤大小、間質(zhì)浸潤(rùn)、淋巴脈管間隙陽(yáng)性，鱗癌患者根據(jù)NCCN指南提出的“Sedlis標(biāo)準(zhǔn)”確定是否補(bǔ)充盆腔外照射±含順鉑同期化療。

7、逸仙推薦

（一）宮頸癌分期

1.推薦使用FIGO 2018新分期。

2.初治患者術(shù)前后分期可以改變，復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移時(shí)不再分期。

3.影像學(xué)可參與分期，有異常應(yīng)盡可能細(xì)針穿刺抽吸或活檢，病理仍然是分期的金標(biāo)準(zhǔn)。

4.除了胸部CT，除非有禁忌證，MRI及CT應(yīng)選增強(qiáng)。

5.淋巴脈管間隙浸潤(rùn)不參與分期，但仍影響治療決策。

6.ⅠA期需經(jīng)錐切標(biāo)本診斷，不再考慮浸潤(rùn)寬度。單純活檢易漏診。

7.外生型ⅠB期可經(jīng)臨床檢查確定，內(nèi)生型需結(jié)合影像學(xué)檢查。

8.Ⅱ～ⅢB期需準(zhǔn)確評(píng)估陰道和宮旁擴(kuò)散程度，臨床檢查準(zhǔn)確度高于影像學(xué)檢查。

9.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移歸為ⅢC，需注明采用的評(píng)估方法為R（影像學(xué)）或P（病理學(xué)）。

10.擴(kuò)展到子宮體和卵巢不影響分期。

11.仍需深入了解分期評(píng)價(jià)指標(biāo)是否合理，繼續(xù)完善新分期。

（二）宮頸癌手術(shù)方式的選擇

1.首選開(kāi)腹手術(shù)，可用于ⅠA1～ⅡA2患者。

2.腹腔鏡、達(dá)·芬奇機(jī)器人手術(shù)限于ⅠA1～ⅠB1（腫瘤直徑＜2cm）。

⑴推薦使用無(wú)舉宮器技術(shù)。

⑵推薦閉合式切斷陰道。

⑶推薦術(shù)畢大量無(wú)菌液體沖洗陰道、盆腔和各穿刺口。

3.不推薦≥ⅡB期者化療降分期后手術(shù)。

4.經(jīng)陰道廣泛宮頸切除術(shù)適用于病灶＜2cm保留生育功能的患者。

5.不推薦經(jīng)陰道廣泛子宮切除術(shù)用于不保留生育功能患者的根治性治療。