【【病例分享】宮頸黑色素瘤一例（點擊下方鏈接查閱）

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【專家點評】：中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院  張淑蘭教授
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【專家點評】：鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科 史惠蓉教授

    惡性黑色素瘤可發(fā)生于全身許多器官及組織，如口腔、食管、肛管、陰道黏膜等，以皮膚最常見。據(jù)報道女性發(fā)生在生殖道者僅為3%~7%，以外陰、陰道常見，而發(fā)生在宮頸者僅占生殖道惡性黑色素瘤的3%~9%，是罕見的、惡性程度高且預(yù)后差的腫瘤。國內(nèi)僅有散在病例報道?，F(xiàn)將該疾病特點總結(jié)如下：
一、發(fā)病因素

    惡性黑色素瘤病因?qū)W尚未完全闡明。一些研究資料提示，其發(fā)生與基因、環(huán)境及基因/環(huán)境共同因素有關(guān)。另有研究顯示免疫抑制或免疫缺陷是惡性黑色素瘤發(fā)病的相關(guān)因素。該患者HPV 18型陽性，宮頸惡性黑色素瘤是否與HPV感染有關(guān)尚未定論。
二、診斷
1. 臨床表現(xiàn)：宮頸惡性黑色素瘤好發(fā)于圍絕經(jīng)期婦女，臨床多呈息肉狀、乳頭狀、菜花狀或結(jié)節(jié)狀，棕黑色或藍(lán)黑色腫物突起在宮頸外口，有時呈潰瘍狀。臨床上與宮頸癌無法區(qū)別。
2. 影像學(xué)檢查首選MRI：與CT相比，MRI的優(yōu)點是對軟組織的分辨率高，并能夠進(jìn)行軸位、矢狀位、冠狀位的多層面、多方位掃描，可以更清楚地顯示宮頸與周圍組織的關(guān)系。MRI中宮頸癌灶在T2加權(quán)像上表現(xiàn)為破壞間質(zhì)（低信號）的高信號團(tuán)塊，該特點使MRI對診斷宮頸癌灶與宮旁浸潤的準(zhǔn)確率更高。有文獻(xiàn)報道，由于黑色素是順磁性物質(zhì)，故其MRI表現(xiàn)具有特異性，即惡性黑色素瘤的原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移瘤在T1WI像均呈高信號，據(jù)此可以提高診斷宮頸惡性黑色素瘤的敏感性。因?qū)m頸惡性黑色素瘤極為罕見，相關(guān)資料匱乏，故該結(jié)論尚需更多的病例證實。
3. 病理診斷：惡性黑色素瘤以鏡下表現(xiàn)千變?nèi)f化而著稱，其特點是細(xì)胞形態(tài)和組織結(jié)構(gòu)的多樣性。瘤細(xì)胞可含豐富色素、少量色素或無色素。對少色素或無色素性惡性黑色素瘤的診斷較為困難，在作出病理診斷時要與癌（ 鱗癌、腺癌、未分化癌）、肉瘤、癌肉瘤、淋巴瘤和絨癌鑒別，除了觀察HE切片外，常需借免疫組化染色方法協(xié)助確診。
三、鑒別診斷

    需與病理診斷相結(jié)合與以下疾病鑒別：（1）首先應(yīng)排除宮頸轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤；（2）宮頸鱗狀細(xì)胞癌；（3）宮頸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤；（4）宮頸藍(lán)痣。
四、治療
1. 手術(shù)為主：廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃，陰道侵犯時需同時行陰道全切術(shù)及腹股溝淋巴結(jié)清掃。由于宮頸惡性黑色素瘤的病例數(shù)少，目前尚無大樣本的前瞻性臨床研究結(jié)果證實淋巴結(jié)清掃的意義。腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃的意義更是鮮有文獻(xiàn)報道。
2. 放療：主要用于不能手術(shù)者或術(shù)后切緣陽性患者。
3. 化療：氮烯咪胺（DTIC）是單藥治療黑色素瘤有效的藥物，其與口服制劑替莫唑胺的有效率均為12%~20%。目前NCCN推薦用于黑色素瘤治療的化療方案包括DTIC或替莫唑胺單藥治療、CVD方案(DTIC+DDP+長春堿類)及紫杉醇單藥治療或TP方案(紫杉醇聯(lián)合鉑類)。
4. 由于免疫抑制或免疫缺陷是惡性黑色素瘤發(fā)病的相關(guān)因素，因此，使用免疫抑制劑可作為治療宮頸惡性黑色素瘤的一項重要輔助性手段。在黑色素瘤患者中的前瞻性隨機(jī)臨床試驗表明，與單純化療相比，采用不同化療方案聯(lián)合免疫治療可提高療效。
5. 目前特異性免疫治療及靶向治療的迅速發(fā)展為宮頸及陰道惡性黑色素瘤的治療提供了新的治療手段。伊匹單抗、維羅非尼、伊馬替尼在治療晚期黑色素瘤中均有文獻(xiàn)報道，值得在陰道及宮頸惡性黑色素瘤中進(jìn)一步研究。
五、預(yù)后
    研究表明，惡性黑色素瘤患者因原發(fā)部位的不同，其預(yù)后存在較大差異。外陰惡性黑色素瘤5 年生存率為30%~50%，而陰道惡性黑色素瘤僅為14.5%~21%。宮頸惡性黑色素瘤由于發(fā)病率極低，尚無5年生存率的報道，可能更差。
    影響預(yù)后的因素：文獻(xiàn)報道提示，腫瘤<3 cm的患者預(yù)后較好，脈管癌栓患者中位OS明顯低于無脈管癌栓患者。盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中位PFS顯著低于無轉(zhuǎn)移患者。而年齡、腫瘤部位、有無色素沉著、有無腫瘤家族史、FIGO分期、手術(shù)方式、區(qū)域淋巴結(jié)清掃、肌層浸潤深度、切緣等因素未發(fā)現(xiàn)與PFS或OS顯著相關(guān)。
    該病例是臨床表現(xiàn)典型的宮頸惡性黑色素瘤，其診斷、分期均明確，手術(shù)行廣泛子宮切除+雙附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，范圍足夠。宮頸惡性黑色素瘤本身惡性程度極高、預(yù)后極差，患者術(shù)后未完成全部化療療程仍生存4年零3個月實屬不易。
    關(guān)于該例宮頸惡性黑色素瘤的診斷和治療，僅有以下建議供參考。
1. 根據(jù)文獻(xiàn)報道，惡性黑色素瘤的MRI表現(xiàn)有其特異性，無論是原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤在T1WI像均呈高信號，同時MRI能夠進(jìn)行軸位、矢狀位、冠狀位的多層面、多方位掃描，有助于提高診斷的敏感性和準(zhǔn)確性，故該類病例的影像學(xué)檢查建議首選MRI（除非患者有MRI檢查禁忌）。
2. DTIC是首先被FDA批準(zhǔn)應(yīng)用于治療惡性黑色素瘤的藥物，所以宮頸惡性黑色素瘤術(shù)后化療選用DTIC為一線用藥可能更為合適。因DTIC藥源不足，臨床上也可選用紫杉醇聯(lián)合鉑類的化療方案作為輔助治療。免疫治療在惡性黑色素瘤治療中具有重要作用，如果患者有條件，可在化療同時加用免疫治療，有助于提高患者的預(yù)后。