子宮內膜異位癥（簡稱異位癥）是婦科常見病之一，手術治療占有重要位置，異位癥術后容易復發(fā)[1]。復發(fā)性子宮內膜異位癥是指子宮內膜異位癥患者經手術或有規(guī)則藥物治療后，癥狀體征已消失，評價已治愈，但經過幾個月(3個月)癥狀、體征重又出現(xiàn)[2]。盆腔子宮內膜異位癥在初次治療一段時間后復發(fā)是臨床工作中一個共同點。盡管很多臨床醫(yī)生采取術前術后聯(lián)合應用藥物治療等手段以求獲得更為理想的效果，但有關文獻報道仍有6.1％-40％的臨床復發(fā)病例不等[3-5]?！皬桶l(fā)”病例究竟是新病灶復發(fā)還是殘留病灶重新生長很難區(qū)分，多數(shù)學者認為殘留病灶重新生長或殘余卵巢碎片的作用更為合理[3，6]。但確切機制尚不清楚，現(xiàn)將近年來本病的診斷和治療上的進展作一綜述。
1  診斷
1.1  高危因素  在生育年齡易復發(fā)，年齡在20－30歲2年后復發(fā)率為4.6％，大于30歲為13.1％，但大于45歲保守性手術后復發(fā)率0；異位癥分期，分期越高，復發(fā)率越高，Ⅰ-Ⅱ期2年后復發(fā)率為5.7％，Ⅲ－Ⅳ期為14.4％[7 ]；異位病變側別：左側卵巢病變者，治療后易復發(fā)，妊娠率也較低，雙卵巢病變易復發(fā)[8]；卵巢病變是單發(fā)還是多發(fā)，與復發(fā)關系很大；后穹隆有痛性結節(jié)術后應用枸櫞酸氯米芬促排卵治療2個療程以上，可促使復發(fā)；術后r-AFS評分代表手術的徹底性，不徹底手術必然留下更多的活性病灶和更多的致病因子，使機體不易將多余的病灶清除，因而更易復發(fā)，手術是否徹底，是異位癥是否術后復發(fā)的關鍵因素之一[9]；有報道腹膜的異位癥在黃體期手術治療較卵泡期手術復發(fā)率高[10]。
1.2   臨床表現(xiàn)
1.2.1 發(fā)病潛伏期  將臨床癥狀、體征出現(xiàn)的時間據(jù)前次手術時間間隔作為發(fā)病潛伏期[11]。
1.2.2特征性臨床表現(xiàn)  內異癥的復發(fā)癥狀可在各種治療方式多年后發(fā)生，最短3個月。子宮內膜異位癥有各種癥狀，包括：痛經、盆腔疼痛、性交痛、排便疼痛。其他表現(xiàn)：與月經相關的周期性胸痛、咳血、血氣胸；周期性恥骨聯(lián)合上疼痛、尿貧、尿急、尿痛、急性尿失禁；周期性痙攣性腹痛、腹瀉、便秘、腸出血；臍部及手術瘢痕疼痛等。內異癥的復發(fā)意味著這些癥狀的再現(xiàn)。
1.2.3 體征  陰道壁后穹隆或宮頸可見紫蘭色結節(jié)，子宮后位，固定，常有壓痛，附件增厚，或呈囊性物，張力高，活動差，壓痛；盆腔深部組織或宮底韌帶處可及散在結節(jié)，觸痛，其他異位灶的體征：周期性血氣胸，臍周結節(jié)，手術瘢痕處周期性觸痛，結節(jié)。上述部位的結節(jié)幾包快，在月經中期及月經期大小有明顯變化。凡疑為異位癥，一定要做三合診檢查。
1.3 輔助檢查  復發(fā)子宮內膜異位癥20%-40%患者的癥狀體征與初診診斷相一致[12]，診斷的第一步是進行病史和體格檢查。但具文獻報道，還有27.5%的復發(fā)異位癥是無癥狀的,是通過臨床隨診和超聲發(fā)現(xiàn)的[13]。當合并腺肌癥時，也可只表現(xiàn)周期痛，因此不能僅僅依據(jù)臨床表現(xiàn)診斷復發(fā)異位癥。近年來隨著輔助診斷方法水平的提高，明顯提高了其診斷的準確率和減少了漏診率。
1.3.1  超聲波檢查 超聲為診斷復發(fā)異位癥常見的檢查手段，并可發(fā)現(xiàn)盆腔檢查未能捫及的包塊。復發(fā)異位癥典型的聲像學特征為，①附件囊性包塊邊界模糊，不規(guī)則增厚，粗糙，囊壁較厚，囊液稠厚，回聲欠均勻，具有密集點狀回聲，或呈囊實性內液稠者。有陳舊性血塊濃縮機化時，可出現(xiàn)較密集粗光點。彩超示包塊內無血流。②腫塊位于子宮后側，可見腫塊與子宮有不同程度的重疊。超聲發(fā)現(xiàn)“接吻卵巢”，大多數(shù)是重度的標志[14]。③動態(tài)觀察如囊腫破裂，見囊腫縮小，后陷凹有積液。④囊腫大小月經前后比較可發(fā)生變化。⑤其他盆腔異常的聲像學變化。具有上述聲像特征，可診斷異位癥復發(fā)。經陰道超聲優(yōu)于經腹超聲,經陰道超聲具有顰率高，分辨率強，對細微病變顯示率高。近年有許多報道經陰道B超可明顯提高復發(fā)異位癥的診斷的敏感性和特異性，Brazert J等[15]報道陰道B超診斷卵巢內異癥的敏感性為90%，特異性為68%，陽性預測率為75%，陰性預測率86%。超聲適用于無粘連和不是深部侵入的診斷。直腸陰道隔異位癥（RVSE）及浸潤消化道異位癥，經腹部及陰道超聲檢查的診斷價值很小。Delpy R[16-18]報道肛門直腸內窺鏡超聲檢查（endoscopic ultrasonography examination EUS）對診斷直腸陰道隔內異癥（RVSE）達88%，侵入消化道異位癥敏感性和特異性達100％。EUS對RVSE是非常有效的方法，對侵入消化道異位癥是最好的診斷技術。腹腔鏡術后早期B超因在卵巢康復期大約10％病例可見暫時卵巢囊腫，故B超診斷腹腔鏡術后早期復發(fā)后至少3－6個月在予治療[19]。
1.3.2 磁共振(MRI)  復發(fā)異位癥往往存在粘連， MRI可了解盆腔粘連情況，對于發(fā)現(xiàn)小的病變或非典型部位病變以及侵入深部的異位癥診斷（有時腹腔鏡下看不見的）有幫助[17]。可顯示病變的確切位置，了解病變的范圍，起源，和侵犯的結構，多數(shù)學者認為以1cm為標準。脂肪抑制(fat-suppressed MR imagin)和脂肪飽和（Fat-saturated images）可檢查直徑小于5mm深部異位癥侵入結節(jié)[20，21]。近年來保守治療復發(fā)異位癥的病例明顯增多，MRI膠凍（MRI jelly）對深部侵入異位癥（deeply infiltrating endometriosis, DIE）病灶診斷準確率很高，敏感性達94,1%，特異性達100％[22]。為一些要求保守治療的病例提供了一種非創(chuàng)傷性檢查方法，但檢查費用較昂貴，需時較長，不宜作為常規(guī)檢查方法。
1.3.3  CT及其他影像學檢查  如果B超不明確或超出超聲范圍的，尤其Ⅲ-Ⅳ期異位癥與卵巢癌不能區(qū)分時?；蛞恍┨厥獠课?，如胸腔或其他罕見部位異位癥，CT可作為常規(guī)診斷的補充[12]。復發(fā)異位癥最常見癥狀之一，可能是輸卵管阻塞的因素,可行X-ray雙造影檢查明確；若懷疑異位癥病灶累及腸道或膀胱，還可行鋇餐造影，直腸鏡，靜脈造影或膀胱鏡檢查，以確定病變復發(fā)以及累及的范圍，并可與腸道腫瘤鑒別。
1.3.4  腹腔鏡檢查 (屬于一種創(chuàng)傷性診斷方法)  腹腔鏡是診斷子宮內膜異位癥的“金標準”[23,24]。對有持續(xù)性疼痛癥狀的病人，第二次腹腔鏡檢查也是完全可靠的診斷技術[25,26]。腹腔鏡對檢查一些微小結構及輕型無癥狀者也是唯一可靠的方法。在鏡下直接看到典型異位癥復發(fā)病灶及卵巢內膜樣囊腫，即可診斷。同時直視下還可進行分期以及取活組織檢查估計侵入深度，制定治療策略及進行治療。周應芳[27]等綜述了某些不典型或不明顯的異位癥病灶及盆腔粘連，現(xiàn)應用熱-色試驗，使含鐵血黃素加熱變成棕黑色，不僅能及時快速診斷此病，而且能起到消除病灶分離粘連的治療作用。此外，熒光診斷及陰道水腹腔鏡技術已悄然生起。
1.3.5  血清CA125測定  CA125是公認的輔助診斷異位癥的非創(chuàng)傷性檢查，CA125與疾病的嚴重程度是相關的。,然而監(jiān)測CA125水平在判斷EMT的臨床分期,疾病轉歸及評估治療效果方面較診斷EMT更有價值。在預測復發(fā)方面的價值是有爭議的，并限制在Ⅲ-Ⅳ期異位癥[28,29]。復發(fā)異位癥CA125的敏感性較差，僅僅是14.8%，用血清CA125診斷復發(fā)異位癥是不夠的，應結合B超、CT、MRI等手段以增加診斷可靠性，但若查CA125大于35IU/ml，患者經腹腔鏡探查均為異位癥復發(fā)[30]。而且若異位癥病人術前CA125大于65 IU/ml，意味著存在嚴重粘連[31]。對已診斷的異位癥患者定期測定血清CA125，可用于不能或不愿意再次行腹腔鏡手術的病例，或已行骶前神經切除和不伴盆腔疼痛的復發(fā)患者，亦可用于療效觀察或定期隨訪。但應注意CA125升高與月經周期有關，月經周期第1-3天升高最明顯，故應避開月經期及經后立即抽血檢查。
1.3.6  其他血清及腹腔液標記物  文獻報道，對診斷異位癥可能有意義的指標還有血清CA19-9，血清催乳素（PRL）,抗子宮內膜抗體，雌激素受體(ER)和孕激素受體(PR),抗碳酸酐酶抗體，抗磷脂抗體，血白介素（IL-6），可溶性細胞黏附分子1（SICAM-1）等，血清CA125聯(lián)合抗子宮內膜抗體測定可提高診斷的敏感性和特異性，PRL對診斷Ⅰ-Ⅱ期異位癥敏感性顯著高于CA125，血清PRL測定可作為異位癥不孕患者早期篩查的指標之一[32]。研究表明在原發(fā)和復發(fā)異位癥ER和PR水平不同,表明兩個階段不同的激素調節(jié)[33]。但這些診斷價值有待于進一步研究證實。
1.4  典型復發(fā)異位癥的診斷 可按李華軍[34,35]等診斷標準進行診斷。即①術后癥狀緩解3個月后病變復發(fā)并加重；②術后盆腔陽性體征消失后又復出現(xiàn)或加重至術前水平；③術后超聲檢查發(fā)現(xiàn)新的異位癥病灶；④血清CA125下降后又復升高，且除外其他疾病。符合上述②③④3項標準之一且伴或不伴有①項標準者診斷為復發(fā)。
2  復發(fā)異位癥治療 

    復發(fā)異位癥常發(fā)生在生育年齡婦女，且無針對病因治療，故常常發(fā)生疾病的復發(fā)和進展，而需要采取不同的或重復治療，嚴重影響患者生活質量.。治療的目的:通過清除或縮減種植病灶而減輕癥狀；限制疾病的進展或延緩復發(fā)；如希望妊娠時恢復生育能力。藥物治療有高劑量雌孕激素、丹那唑等傳統(tǒng)方法，近年來內美通、米非司酮、GnRH-a等逐漸應用于臨床，各有其優(yōu)缺點；手術治療有保守性手術、神經切斷術、半根治術及根治術。但治療要根據(jù)患者年齡，此次癥狀的嚴重程度，即總主觀癥狀評分[36]，病變的范圍，對生育有無要求和初次治療情況而定。最好的辦法是按照個體化原則進行治療。
2.1  藥物治療  復發(fā)異位癥常見的癥狀是疼痛，痛經是評價異位癥最常見的終點指標。復發(fā)異位癥僅靠手術難以治愈，再次術后又易復發(fā)，故術后復發(fā)藥物治療仍占據(jù)重要作用。單純藥物治療可減輕疼痛，對病情較輕或者可用藥物控制，且無生育要求有疼痛的復發(fā)異位癥,可暫不手術治療，但對已受累的組織無治療作用；術前用藥抑制卵巢，可減少炎癥反應和盆腔血管分布并軟化粘連，提高手書的安全性和成功率；術后用藥抑制卵巢，以預防異位內膜細胞的播種，粘連的形成和復發(fā)。目前藥物治療絕大多數(shù)用于術后長期輔助治療和處理復發(fā)[37]。
2.1.1  假孕療法 ① 雌激素和孕激素合劑的口服避孕藥，于月經第二天開始服2片，連服兩周后增加至每日3片，因副反應較大，現(xiàn)已少用?，F(xiàn)提倡小劑量周期性治療，周期性口服短效避孕藥，副作用較輕，而不影響月經，但能治療痛經。有文獻報道，周期性治療無效時，可每天1片，改為長期連續(xù)服藥可至2年，仍能取得滿意療效[38]。②孕激素類藥物：如炔諾酮（商品名：婦康片），甲地孕酮（商品名：婦寧片），甲羥孕酮（商品名：安宮黃體酮）等，易出現(xiàn)突破性出血，抑制卵巢，促生育作用小，控制癥狀有效。周期治療仍有月經來潮，病人能接受，可用于經濟狀況較差或作為治療異位癥二線藥物。有文獻報道，保守性手術后復發(fā)疼痛癥狀口服醋酸去乙酰環(huán)丙氯地孕酮和口服避孕藥各6個月有效率分別是73％和67％[39 ]。另有報道，長效醋酸甲孕酮（depot medroxyprogesterone acetat,DMPA）是一種高效孕激素長效避孕針，廉價，長期應用副反應小，國外較早用于異位癥的治療。國外研究發(fā)現(xiàn)單劑注射后血濃度7-9個月才消失，使卵巢抑制時間明顯延長，2年的觀察未發(fā)現(xiàn)骨丟失的加速，適合于成年婦女子宮內膜異位癥的保守治療。[ 40,41]。國內也有報道DMPA治療子宮內膜異位癥術后復發(fā)疼痛安全有效,并有價格低、給藥方便等特點[42]。
2.1.2  假絕經療法  ①丹那唑是治療異位癥傳統(tǒng)有效的藥物，但因有明顯的雄激素樣副作用，口服現(xiàn)已很少應用。②內美通是另一種抗雌激素和孕激素藥物，通過下丘腦抑制促性腺激素釋放激素，使FSH，LH水平前高峰消失，從而達到抑制排卵。但丹那唑和內美通ALT異常者均較常見，ALT大于100IU/ml應停用。③孕三烯酮療效同丹那唑，但副反應較輕，目前應用較多。
2.1.3  促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a) GnRH類似物使異位內膜萎縮，與丹那唑和孕激素比較更能有效的縮小內膜異位囊腫,達到“藥物性卵巢切除的效果”。近年來研究表明應用GnRH-a可有效的治療異位癥，是目前公認的最有效的藥物，而且已成為治療術后復發(fā)異位癥首選藥物[43]。療程6個月。但低雌激素狀態(tài)引起潮熱，陰道干燥及骨密度下降等限制了其長期使用。根據(jù)異位癥治療所需要的“雌激素閾值學說”的理論[44]，用藥后患者血清雌激素水平以110-165pmol/L范圍時較為理想，能最大限度地抑制異位內膜生長，又防止骨丟失。故現(xiàn)在多主張應用“反向添加治療”（add-back therapy）復發(fā)子宮內膜異位癥相關疼痛。即從用藥第2-3個月開始補充小劑量雌激素和孕激素，如每天服結合雌激素倍美力0.3-0.625mg和安宮黃體酮2-5mg1次/天或每天服利維愛1.25-2.5mg，既可顯著減少骨密度丟失的發(fā)生率，更好的減輕疼痛，同時提高患者的生活質量，又減少了低雌激素反應，同時并不降低對內異癥療效，配合“反向添加治療”可以更安全地延長GnRH-a使用時間至一年甚至更長時間[45,46]。盡管反加療法有各種方案，但所采用雌激素劑量尚無統(tǒng)一標準。GnRH-a對垂體的抑制強度有所不同，國產短效GnRH-a制劑阿拉法林效價較低，治療期間無需“反向添加治療”。目前國外有報道，使用“減量治療”（draw-back therapy）,即將現(xiàn)用GnRH-a劑量減半使用，療效同全量，又減少了副反應[47.48]。
2.1.4 三苯氧胺  因具有雌激素性質而用于治療異位癥。又因具有弱的雌激素作用，長期應用不僅不引起骨丟失，還能保持骨量。但三苯氧胺能刺激子宮內膜生長，并有引起子宮內膜癌報道，故現(xiàn)已很少應用。
2.1.5  米非司酮  為一種抗孕酮的甾體類藥物，在受體水平拮抗孕酮作用，可促進子宮內膜細胞的凋亡，作用于子宮內膜局部血管及血管相關因子而影響其血管生成及其生理功能，再者它可直接或間接作用下丘腦-垂體系統(tǒng)，導致促性腺激素分泌減少，對卵巢亦最終抑制卵泡發(fā)育及延遲。用藥后出現(xiàn)閉經及無排卵狀態(tài)，腹痛緩解，停藥3-6個月恢復正常月經，但停藥后有復發(fā)現(xiàn)象。有研究100 mg/天，具有抗皮質激素作用，降至每日50 mg以下則無此不良反應，且不影響療效。故主張用低劑量長療程治療[49]。米非司酮10mg，每日一次，共6個月。
2.1.6 其他藥物治療 ①含藥宮內節(jié)育器(LNG-IUD)：含左炔諾孕酮的宮內節(jié)育器（ING-IUD）和含丹那唑宮內節(jié)育器（A danazol-loaded,IUD，可明顯改善深部侵入異位癥癥狀，縮小異位結節(jié)。②選擇性孕激素受體調節(jié)劑(SPRMs) 具有抑制子宮內膜的作用，其作用機制主要為抑制子宮螺旋動脈生長?？刹恍璺醇哟萍に兀珔s具有抑制子宮內膜發(fā)育，造成可逆性閉經。但其代表了治療異位癥和其他有關婦科疾病的一個新的概念。關于SPRMs對子宮內膜異位癥的治療是否確實優(yōu)于其他藥物，還有待進一步的研究[12]。③Mario Vignali[37]等綜述了最新藥物還有:芳香化酶抑制劑和雌激素受體選擇劑（SERM），GnRH-a治療異位癥雖有效，但不能治愈此病，因副作用限制了其長期應用及恢復排卵時有代謝活性的異位灶復發(fā)，故GnRH-a效果是暫時的?；谶@些原因和對病灶局部作用勝過抑制卵巢功能，對抑制雌激素行為的兩種新型藥物被建議應用：芳香化酶抑制劑和選擇性雌激素受體調節(jié)劑（SERM）。芳香化酶抑制劑是p450酶，抑制雌激素生物合成速度。研究還發(fā)現(xiàn)用芳香化酶抑制劑治療異位癥是以分子學為基礎的，抑制雌激素合成不抑制其他重要類固醇的產生。用于治療全子宮加雙附件切除術后異位癥的復發(fā)，或通過其他治療已致卵巢沒有功能的絕經后或絕經前病人[50]。據(jù)流行病學報道，患子宮內膜異位癥的絕經后婦女大約占2％。新的芳香化酶抑制劑可能有助于治療此病，但這些藥治療異位癥的最大潛力還需要更進一步的研究。選擇性雌激素受體調節(jié)器（SERM），Raloxifene已有動物實驗研究能治療異位癥，不抑制排卵，治療期間生育年齡婦女可以妊娠；GnRH抑制劑，已有報道GnRH抑制劑治療異位癥作用更迅速；免疫調節(jié)劑，在治療異位癥上已經被研究有四種：白細胞介素－12，干擾素－∝－2b和兩種合成免疫調節(jié)劑。雖然這些研究需要更多的證實，但他們支持這個可能性，應用免疫系統(tǒng)處理異位癥是最新一代治療；抗感染制劑，異位癥的臨床表現(xiàn)是典型的感染性疾病，用抗感染或細胞因子抗體治療已被建議。④中藥治療：國內有許多應用中藥治療復發(fā)異位癥的報道，但這些初步研究價值尚須進一步探討。
2.2  手術治療 臨床實驗表明，目前藥物治療異位癥的效果均不理想[51]，對粘連，盆腔包塊，纖維形成藥物治療無效。且異位癥一種慢性復發(fā)性疾病，藥物治療只能暫時緩解癥狀，停藥后癥狀常復發(fā)。對異位癥所致中度以上疼痛用藥物治療無效，深部異位癥（異位癥浸潤腹膜下大于5mm）或者合并盆腔包塊和（或）不孕時，應予手術治療。不孕病人術后復發(fā)卵巢異位癥治療存在爭議，有報道，再次手術40.6％是持續(xù)不孕病人 [52]。但ChapronC[53]等認為，術后復發(fā)卵巢異位癥是不孕病人不提倡手術，手術可能對卵巢儲備有害。故手術范圍應根據(jù)患者的年齡，生育要求，既往治療史，病變的范圍以及患者的意愿所決定。一般分為保守性手術，半保守性手術以及根治性手術。其中保守性手術時保留患者的生育功能；半保守性手術則切除子宮，但保留卵巢的內分泌功能；而根治性手術則是切除全子宮及雙側附件以及所有肉眼可見的病灶。
2.2.1  保守性手術  對年輕而又有生育要求的復發(fā)異位癥患者來說，保守性手術是有效的治療選擇[54]，但復發(fā)保守性手術應考慮到本病的再次復發(fā)。有報道，第二次保守性手術后有20％需第三次手術[55]。目前，隨著腹腔鏡手術技術的進步及在婦科領域的應用，保守性手術一般通過腹腔鏡完成。腹腔鏡治療與異位癥有關的不孕也是目前常用的方法之一。
2.2.1.1腹腔鏡手術，腹腔鏡下通過激光燒灼，電凝，電切子宮內膜異位病灶等方法盡量徹底清除病灶，是提高療效及預防復發(fā)和再次手術的關鍵。腹腔鏡下的放大作用更有利于發(fā)現(xiàn)微小病灶，從而有利于手術的徹底性。復發(fā)異位癥存在粘連，手術失敗后再次腹腔鏡發(fā)現(xiàn)，有老病灶殘留和新病灶生長，并產生粘連。手術雖可減少殘留病灶，但卻不能防止新病灶的生長。術后粘連是影響手術效果主要原因。異位癥的炎性病變使組織的滲出增加，纖維蘇沉著。由于異位癥腹腔液增多，纖維蛋白的沉著也相應地增加，因而容易形成粘連。根據(jù)粘連評分[56]，若粘連評分≥8分，粘連分解后，第二次腹腔鏡手術完全或不完全粘連發(fā)生率82%[57]。再次手術應分離粘連，減少術后粘連，并且恢復盆腔器官正常解剖及生理狀態(tài)，對不孕患者恢復正常的輸卵管和卵巢關系至關重要。
    卵巢子宮內膜異位囊腫手術方式有：囊腫穿刺術，囊腫開窗術，囊壁剝離，卵巢部分切除術。Jones [58] 等認為，囊壁開窗后囊壁剝離是安全有效的手術方法，囊壁徹底切除是預防復發(fā)再手術的關鍵。若分離囊壁有困難，可使用水分離手術，如仍有困難，可切除附著于囊壁上的部分卵巢組織，直到找到正確的分離層。對盆腔正中疼痛者，可行骶前神經切斷術（LUNA），Perez[59]報道了25例異位癥患者進行腹腔鏡下骶前神經切斷治療，術后至少隨訪6個月以上，證實疼痛明顯減輕。另有報道，手術后1年疼痛緩解率為75%-80%[60]。后位子宮痛經患者可行子宮懸吊術。對直腸陰道隔異位癥的復發(fā)手術是唯一有效手段，可行腹腔鏡協(xié)助陰道切除異位癥結節(jié)，完整切除病灶是關鍵。如病灶浸潤較深，與直腸粘連嚴重，需要切出部分直腸壁或陰道壁以去除病灶。國外有腹腔鏡下部分腸切除的報道，可改善婦科和消化道癥狀及所有疼痛評分，但術后有并發(fā)癥危險[61]。國內王含必[62]等認為是否需要行部分腸切除術，尚無一致看法，有待進一步研究。且提倡術前用藥3個月后即手術。不孕者，同時行美藍通液術，輸卵管不通時，同時處理。北大醫(yī)院對卵巢創(chuàng)面噴灑生物蛋白膠或透明質酸鈉，術畢腹腔內放置地塞米松10mg以預防粘連。創(chuàng)面放置防粘連膜，卵巢暫時懸吊法也可防止粘連。對異位癥病灶粘連廣泛，未能徹底切除者或雖肉眼所見病灶已被清除，但對處于腹膜后或鏡下不能見得微小病灶，無色素表現(xiàn)的病損及侵襲組織較深的病變，術中往往無法辨認而被殘留。術后用藥物6個月鞏固治療，可減滅殘余病灶，推遲異位癥復發(fā)，但不能阻止復發(fā)[63]。有研究表明復發(fā)異位癥腹腔鏡和開腹保守性手術比較效果相當，在術后24個月妊娠率及疼痛緩解方面與開腹手術沒有差別，但開腹手術因術后性交痛第三次手術率較高[64]。腹腔鏡手術微創(chuàng)，損傷小恢復快，住院時間短，術后發(fā)熱率低，比開腹手術分離粘連更有效，而且新生粘連少，對輸卵管卵巢功能損傷少，原發(fā)不孕者病灶復發(fā)率低，更具有優(yōu)越性。
2.2.1.2  經陰道超聲引導抽吸硬化治療 復發(fā)卵巢異位囊腫常與周圍組織緊密粘連，術中不易剝離，剝離時幾乎均有囊壁破裂，術后形成新的粘連，再次手術難度增加。近年來介入性超聲在婦產科領域應用越來越廣泛，此療法在創(chuàng)傷極小的情況下對靶器官可做出定性診斷并達到治療目的。有報道，卵巢異位囊腫采用經陰道超聲監(jiān)測下囊腫穿刺抽液注入乙醇硬化或重組IL-2治療，穿刺術簡單易行，病人不用住院，花費少，痛苦小，給病人帶來了很大方便，是安全有效的治療方式。雖術后復發(fā)率高，但可反復操作[65,66]。Noma J報道，若乙醇灌注時間大于10分鐘，可明顯降低復發(fā)率[67]。另有報道，CDFI引導套管法穿刺硬化治療不保留無水乙醇卵巢子宮內膜異位囊腫明顯優(yōu)于常規(guī)法，在治愈病灶的同時，保留卵巢功能，提高術后妊娠率，是一種安全、有效的治療方法[68]。
2.2.1.3  子宮內膜切除術 有活性的子宮內膜具有種植能力，依據(jù)異位癥經血逆流學說，行子宮內膜切除術，可阻止脫落的內膜碎片及子宮內膜細胞種植于腹腔，預防異位癥復發(fā)。有報道腹腔鏡手術同時，行內膜切除后隨訪2年未見復發(fā)[12]。但還有待于更多病例進一步研究。
2.2.2 半根治手術  對無生育要求者，年齡在35歲以上者，合并子宮異?；蛉杂忻黠@痛經卵巢正常者，以行半根治手術為宜，以免出現(xiàn)更年期癥狀。術后實施6個月藥物鞏固治療，對控制疾病，減少復發(fā)有一定療效。術后雌激素替代治療要慎重，有復發(fā)病例報道[69]。另有報道，有可能發(fā)生卵巢保留綜合癥(varian retention syndrome ,ORS)，可行腹腔鏡手術，切除雙側卵巢，可阻止疼痛復發(fā)[70]。
2.2.3 根治性手術  對無生育要求，盆腔粘連廣泛，年齡在40以上者，疼痛癥狀嚴重者，可行根治術。術后激素替代治療，有報道單純雌激素治療僅3.5%或8％復發(fā)率不等，而雌激素和孕激素聯(lián)合治療幾乎無復發(fā)。若腹膜受累>3cm，激素替代有指征，應密切觀察[71,72]。在重度異位癥和廣泛粘連時，即使行全子宮加雙附件切除，仍可殘留無法切除的病灶而發(fā)生殘余卵巢綜合癥[73]。對于這類患者的復發(fā)，再次手術危險大，可采用藥物及盆腔放射治療[74]。術后復發(fā)疼痛，也有行腹腔鏡切除殘余異位癥病灶的報道[75]。
2.2.4 助孕治療 不孕癥患者第二次手術治療后仍有47％復發(fā)[12]。子宮內膜異位伴不孕癥不論其病情發(fā)展程度，都須積極治療。Ⅲ、Ⅳ期患者最佳的治療方法是用促性腺制劑及兩階段復合治療。所謂兩階段復合治療，即先破壞子宮內膜異位病灶，切除卵巢囊腫，分離粘連；再用丹那唑治療6個月。治療后的最佳觀察期限為12個月[76]。提倡手術或藥物治療后短期內盡早懷孕，可行期待療法，人工授精，體外受精-胚胎移植等方法，妊娠和哺乳期閉經對異位癥有抑制作用?？裳泳徠鋸桶l(fā)，但不能阻止復發(fā)。 
    綜上所述，根據(jù)內異癥發(fā)病的“在位內膜決定論”[77]。探討在位子宮內膜在子宮內膜異位癥復發(fā)中的意義及基因，免疫等方面基礎研究以及進行微創(chuàng)，尋源治療。盡量藥物治療，使病人免于多次手術治療。一些能長期應用，副反應輕的新型藥物的開發(fā)，如加有藥物的陰道環(huán)，steroidogenic enzymes的抑制劑等臨床應用，現(xiàn)已取得一定的進展，相信會日趨成熟。
 
參考文獻
 
1周應芳.子宮內膜異位癥開腹手術后再次盆腔手術22例分析.現(xiàn)代婦產科理論與實踐,
2 Revelli A, Modotti M, Ansaldi C, et al. Recurrent endometriosis: a review of biological and clinical aspects. Obstet Gynecol Surv. 1995 , 50: 747-54
3 Lemay A, Mabeax R. endometriosis. New York: The  Parthenon  publishing Group, 1999, 35
4 Saleh A, Tulandi T. Roperation after laparoscopic treatment of ovarian endometriomas by
excision and by fenestration. Fertil Steril. 1999, 72: 322-324
5 Vercellini P, Crosinignani PG, Fadini R, et al. A gonadotrophin-releasing hormone agonists compared with expectant managenent after conservation surgery for symptomatic endometriosis. Br J Obstet Gynaecol.1999, 106: 672-677.
6         Dmowski WP, Radwanska E, Rana N. Recurrent endometriosis following hysterectomy and oophorectomy: the role of residual ovarian fragments. Int J Gynaecol Obstet. 1988, 26: 93-103
7         Parazzini F, Bertulessi C, Pasini A, et al. Determinants of short term recurrence rate of endometriosis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2005 ,121: 216-219.
8         Ghezzi F, Beretta P, Franchi M, et al. Recurrence of ovarian endometriosis and anatomical location of the primary lesion. Fertil Steril. 2001, 75: 136-40
9 李莉, 史曉榮. 腹腔鏡在子宮內膜異位癥的應用. 中國內鏡雜志, 2000, 6: 36
10 Schweppe K W, Ring D. Peritoneal defects and the development of endometriosis in relation to the timing of endoscopic surgery during the menstrual cycle. Fertil-Steril. 2002 , 78: 763-6
11 趙學英,郎景和,冷金花等. 腹壁子宮內膜異位癥的臨床特點及復發(fā)相關因素分析. 中華婦產科雜志, 2004, 39: 97-100
12 曹澤毅主編. 中華婦產科學. 第2版. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2004: 1515-1518
13  Busacca M, Marana R, Caruana P, et al. Recurrence of ovarian endometriosis after laparoscopic excision. Am J Obstet Gynecol.1999,180:519-23
14 Ghezzi F, Raio L,Cromi A, et al. “kissing ovarian”:a sonographic sign of moderate to severe endometriosis.Fertil Steril.2005, 83: 143-7
15 Brazert J, Pietryga M, Jasiski P, et al. Diagnositic value of transvaginal ultrasound in the detection of ovarian endometriosis. Gineko Pol. 2001, 75: 358-63
16 Delpy R, Barther M, Gasmim, et al. Value of endorectal ultrasonography for dignosis rectovaginal septal ensometriosis intiltrating the rectum.. Endoscopy. 2005, 37: 357-61
17 Tarduf D, Poncelet L, Benifla JC. et al. Paraclinical studies of endometriosis. Rev Part. 1999,49: 268-8
18  Dumontier I, Roseau G,Vincent B.Comparison of endoscopic ultrasound and magnetic resonance imaging in severe pelvic endometriosis.  Gastroenterol Clin Biol. 2000,24: 1197-204.
19  Muzii L, Bellati F, Plotti F, et al. Ultrasonographic evaluation of postoperative ovarian cyst formation after laparoscopic excision of endometriomas. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2004, 11: 457-61
20 Ha HK,Lim YT,Kim HS. Diagnosis of pelvic endometriosis:fat-suppressed T1-weighted vs conventional MR imaging. AJR Am J Roentgenol. 1994,163: 127-31.
21 akahashi K, Okada S, Ozaki, T et al. Diagnosis of pelvic endometriosis by magnetic resonance imaging using “fat-saturation” technique. Fertil Steril. 1994, 62: 973-7.
22 Takeuchi H, Kuwatsuru R, Kitade M. et al. A novel technique using magnetic resonance imaging jelly for evaluation of rectovaginal endometriosis. Fertil Steril. 2005 ,83: 442-7.
23 冷金花, 郎景和, 楊佳欣. 子宮內膜異位癥的診治進展. 中華婦產科雜志, 2000, 35: 53-54
24  Brosens I. Diagnosis of endometriosis. Semin Reprod Endocrinol, 1997; 15: 229-233
25 冷金花, 郎景和. 子宮內膜異位癥手術治療的現(xiàn)狀. 中華婦產科雜志, 2005, 40: 58-60
26  Dlive DL,Pritts EA. What is evidence-based medicine? J Am Assoc Gynecol Laparosc,1997, 4: 615-621
27 周應芳, 劉運明. 子宮內膜異位癥的腹腔鏡診治現(xiàn)狀及展望. 中國內鏡雜志, 2003, 10: 47-50
28  Nagamani M, Kelver ME, Smith ER. CA-125 levels in monitoring therapy for endometriiosis and in prediction of recurrence. Int J fertile 1992, 37:227
29  Chen FP, Soong YK, et al. The use of serum CA-125 as a marker for endometriosis in patients with dysmenorrhea for monitoring therapy and for recurrence of endometriosis. Acta Obstet Gynecol Scand. 1998, 77: 665-70
30 Fedele L,Arcaini L, Vercellini P et al. Serum CA-125 measurements in the diagnosis of endometriosis recurrence. Obstet Gynecol 1988, 72: 19
31 Ya-M Cheng, MD, Shan-Tair Wang, et al. Serum CA-125 in Preoperation Patients at High Risk
for Endometriosis. Obstet Gynecol, 2002, 99: 375-80
32 周桂香, 劉雨生, 駱麗華等. 血清PRL 及CA125測定對不孕患者子宮內膜異位癥的早期診斷價值. 臨床輸血與檢驗, 2005, 7: 13-15                                             
33 Bergqvist A，F(xiàn)erno M. Estrogen and progesterone receptors in endometriotic tissue and endometrium: comparison according to localization and recurrence. Fertil Steril. 1993 , 60: 63-8
34 李華軍, 冷金花, 郎景和等. 子宮內膜異位癥保守性手術后復發(fā)的相關因素分析. 中華婦產科雜志, 2005, 40: 13-16
35 陳棣儀, 石一復. 240例盆腔子宮內膜異位癥術后復發(fā)的探討. 現(xiàn)代婦產科進展, 2002, 11: 424-426
36 Franssen AMHW, Kauer FM, Chadha CR. Endometriosis: treatment with gonadotropin-releasing hormone agonist buserelin. Fertil Steril, 1989, 51: 401
37 Mario Vignali MD, Mirco Infantino MD, Roberta Matrone MD, et al.  Endometriosis: novel etiopathogenetic concepts and clinical perspectives. Fertility and Sterility. 2002, 78: 665-78
38 Vercellini P, Frontino G, De-Giorgi O et al. Continuous use of an oral contraceptive for endometriosis-associated recurrent dysmenorrhea that does not respond to a cyclic pill regimen. Fertil Steril. 2003, 80: 560-3
39 Vercellini P, De-Giorgi O, Mosconi P, et al. Cyproterone acetate versus a continuous monophasic oral contraceptive in the treatment of recurrent pelvic pain after conservative surgery for symptomatic endometriosis. Fertil-Steril. 2002 , 77: 52-61
40 Ortiz A, Hirol M, Stanczyk FZ. Et al. Serum me, droxyprogesterone acetate(MPA) concentration and ovarian function following intramuscular injection of depo-MPA. J Clin Endocrinol Metab, 1977, 44: 32-8
41 Merki-Feld GS, Neff M, Keller PJ. A 2-year prospective study on the effects of depo droxyprogesterone acetate on bone mass-response to estrogen and calcium therapy in individual users. Contraception, 2003; 67: 79-86
42周潔, 雷貞武, 徐肖文, 等. 長效酸甲孕酮治療子宮內膜異位癥術后疼痛復發(fā)的療效和安全性評價. 中國臨床藥理學與治療學, 2004, 9: 889-892
43  Audebert A. Physiopathology, diagnosis and therapeutic management of stage Ⅲ and Ⅳ endometriosis. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2003, 32(8 Pt 2):S15-9.
44  Barbieri RL, Cordon AM. Hormonal therapy of endometriosis: the estradiol target. Fertil Steril, 1991, 56: 820-822
45 Zupi E, Marconi D, Sbracia M, et al. Add-back therapy in the treatment of endometriosis-associated pain. Fertil Steril, 2004, 82: 1303-8
46  Surrey ES, Hornstein MD. Prolonged GnRh agonist and Add-back therapy for symptomatic endometriosis: long-term follow-up. Obstet Gynecol, 2002, 99: 709-719
47  Tahara M, Matsuoka T, Yokoi T. et al. Treatment of endometriosis with a decreasing dosage of a gonadotropin-releasing hormone agonist (nafarelin): a pilot study with low-dose  agonist therapy (“draw-back” therapy).  Fertil Steril. 2000 Apr;73(4):799-804.
48  Hornstein,-M-D; Yuzpe,-A-A; Burry,-K; et al.  Retreatment with nafarelin for recurrent endometriosis symptoms: efficacy, safety, and bone mineral density. Fertil-Steril. 1997 Jun; 67(6): 1013-
49 趙霞, 王英紅, 郭曉青等. B超引導下穿刺配合米非司酮治療復發(fā)性卵巢子宮內膜異位囊腫. 中國基層醫(yī)藥. 2003, 10: 58-59
50 Razzi,-S; Fava,-A; Sartini,-A et al. Treatment of severe recurrent endometriosis with an aromatase inhibitor in a young ovariectomised woman.. BJOG. 2004, 111: 182-4
51 Sharpe KL, Bertero MC, Muse KN, et al. pontaneous and steroid-induced recurrence of endometriosis after suppression by a gonadotropin-releasing hormone antagonist in the rat. Am J Obstet Gynecol. 1991, 164(1 Pt 1): 187-94
52 Schenken RS, Malinak LR. Reoperation after initial treatment of endometriosis with conservative surgery. Am J ObstetGynecol. 1978, 131: 416-24
53 Chapron C, Vercellini P, Barakat H, et al. Management of ovarian endometriomas.  Hum Reprod Update. 2002,8: 591-7.
54  Candiani GB, Fedele L, Vercellini P, et al. Repetitive conservative surgery for recurrence of endometriosis. Obstet Gynecol. 1991, 77: 421-4
55  Wheeler JM, Malinak LR. Recurrent endometriosis: incidence, management, and prognosis. Am-J-Obstet-Gynecol. 1983, 146: 247-53
56 Operative Laparoscopy Study Group. Postoperative adhesion development after operative laparoscopy: evaluation at early second-look procedure . Fertil Steril, 1991, 55: 700-4
57  Michel Canis MD, Charles Chapron MD, Gerard Mage MD, et al. Second-look laparoscopy after laparoscopic cystectomy of large ovarian endometriosis. Fertil Steril, 1992, 58: 617-619
58 Jones KD, Sutton CJ. Recurrence of chocolate cysts after laparoscopic ablation.  J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2002,9: 315-20.
59  Perez JJ. Laparoscopic presacral neurectomy. Result of the first 25 cases. J Reprod Med, 1990, 35: 625-630
60  Zullo F, Palomba S, Zupi E, et al. effectiveness of presacral neurectomy in women with severe dysmenorrha caused by endometriosi who were treated with laparoscopic conservation surgery: 1-year prospective randomized double-blind controlled trial. Am J Obstet Gynecol, 2003, 189: 5-10
61 Darai E, Thomassin I, Barranger, et al. Feasibility and clinical outcome of laparoscopic colorectal resection for endometriosis. . Am J Obstet Gynecol. 2005 Feb;192(2):394-40
62王含必，郎景和，冷金花等。直腸陰道隔子宮內膜異位癥的診斷和治療。中華婦產科雜志，2003，38：277-279
63  Punnonen R, Klemi P, Nikkanen,V. Recurrent endometriosis. Gynecol Obstet Invest. 1980, 11: 307-12
64 Busacca M, Fedele L, Bianchi S, et al. Surgical treatment of recurrent endometriosis: laparotomy versus laparoscopy. Hum-Reprod. 1998 , 13: 2271-4
65 Acien P, Quereda FJ, Gomez-Torres MJ, et al. GnRH analogues, transvaginal ultrasound-guided drainage and intracystic injection of recombinant interleukin-2 in the treatment of endometriosis. Gynecol Obstet Invest. 2003, 55: 96-104
66 Aboulghar MA, Mansour RT, Serour GI, et al. Ultrasonic transvaginal aspiration of endometriotic cysts: an optional line of treatment in selected cases of endometriosis. Hum-Reprod. 1991 , 6: 1408-10
67 Noma J, Yoshida N. Efficacy of ethanol sclerotherapy for ovarian endometriomas. Int-J-Gynaecol-Obstet. 2001, 72: 35-9
68 張繼鞠，陳焱，接聯(lián)利等。CDFI引導套管法穿刺硬化治療卵巢子宮內膜異位囊腫的價
值。醫(yī)學影像學雜志，2003，13：37-39
69 Finan MA, Kwark JA, Joseph GF Jr. Surgical resection of endometriosis after prior hysterectomy. J La State Med Soc. 1997, 149: 32-5
70  El-Minawi AM, Howard FM. Operative laparoscopic treatment of ovarian retention syndrome.  J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1999 , 6: 297-302
71 Rattanachaiyanont M, Tanmahasamut P, Angsuwatthana S, et al. Hormonal replacement therapy in surgical menopause with underlying endometriosis. J Med Assoc Thai. 2003 ,86: 702-7
72  Matorras R, Elorriaga MA, Pijoan JI, et al. Recurrence of endometriosis in women with bilateral adnexectomy (with or without total hysterectomy) who received hormone replacement therapy. Fertil Steril, 2002,77: 303-308
73 Nezhat CH, Seidman DS, Nezhat FR, et al. Ovarian remnant syndrome after laparoscopic oophorectomy. Fertil Steril. 2000,74: 1024-8.
74 Thomas WW Jr, Hughes LL, Rock J. Palliation of recurrent endometriosis with radiotherapeutic ablation of ovarian remnants. Fertil Steril. 1997 , 68: 938-40
75 Clayton RD, Hawe JA, Love JG, et al. Recurrence pain after hysterectomy and bilateral salpinggo-oophorectomy for endometriosis: evaluation of laparoscopic excision of residual endometriosis. Br J Obstet Gynecol, 1999, 106(7): 740-744
76于月成，李紅梅，辛曉燕等。子宮內膜異位癥伴不孕幾種治療方法療效的比較?，F(xiàn)代婦產科進展，2004，13
77 郎景和. 子宮內膜異位癥的研究與設想. 中華婦產科雜志, 2003, 38: 478-480