子宮內(nèi)膜異位癥是指子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮以外部位，引起慢性炎癥反應(yīng)的疾病。子宮內(nèi)膜異位癥患者常出現(xiàn)疼痛和（或）不孕，還有一些患者可無任何癥狀。子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病率目前尚不清楚，據(jù)估計育齡期婦女發(fā)病率約為 2%-10%。，其中 50% 患者出現(xiàn)不孕。
關(guān)鍵問題及專家建議
推薦等級：
    A：基于薈萃分析或多中心隨機試驗（高質(zhì)量）
    B：基于薈萃分析或多中心隨機試驗（中等質(zhì)量）
 基于單中心隨機試驗，大樣本非隨機試驗或病例對照研究 / 隊列研究（高質(zhì)量）
    C：基于單中心隨機試驗，大樣本非隨機試驗或病例對照研究 / 隊列研究（中等質(zhì)量）
    D：基于非分析研究或病例報告 / 病例分析（高或中等質(zhì)量）
           GPP（good practice point，臨床實踐要點）：基于專家的共識
一、診斷
    多個研究表明子宮內(nèi)膜異位癥存在延期診斷，尤其在歐洲地區(qū)。德國和澳大利亞的延期診斷約 10 年，英國和西班牙約 8 年，挪威約 7 年，意大利約 7-10 年，愛爾蘭和比利時約 4-5 年。
⑴ 哪些癥狀可以對子宮內(nèi)膜異位癥進行預(yù)測性診斷？
    多個研究探索與子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)的癥狀和體征，包括痛經(jīng)、慢性盆腔痛、深部性交痛、周期性腸道不適、疲勞和不孕。然而所有的研究都是回顧性研究，并沒有表現(xiàn)出這些癥狀的預(yù)測價值。
    一項大型回顧性分析顯示可以對子宮內(nèi)膜異位癥進行預(yù)測的癥狀包括不孕婦女嚴重痛經(jīng)、腹盆腔疼痛、痛經(jīng)、嚴重月經(jīng)出血、不孕、性交痛、性交后出血和（或）之前診斷卵巢囊腫，腸道易激綜合征或盆腔炎性疾病等。
基于納入研究和專家意見，指南更新小組 (GDG) 給出以下要點：  
GDG 建議以下情況，臨床醫(yī)師可考慮診斷子宮內(nèi)膜異位癥：
● 存在婦科癥狀，如：痛經(jīng)、非周期盆腔疼痛、深部性交痛、不孕及出現(xiàn)以上癥狀時乏力。（GPP）
● 育齡期婦女周期性出現(xiàn)非婦科癥狀：排便困難、排尿困難、血尿和便血，肩膀痛。（GPP）
⑵ 什么樣的陽性體征提示存在子宮內(nèi)膜異位癥及子宮內(nèi)膜異位癥的定位？
    疑似子宮內(nèi)膜異位癥的臨床檢查結(jié)果包括不僅骨盆檢查，還包括腹部視診和觸診?？深A(yù)測和定位盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的相關(guān)臨床檢查結(jié)果如下：
    GDG 建議對于疑似子宮內(nèi)膜異位癥的婦女，臨床醫(yī)師需對其進行臨床檢查，雖然陰道檢查不適合青少年和 / 或未經(jīng)歷性生活的女性。在這種情況下，直腸檢查對子宮內(nèi)膜異位癥的診斷有所幫助。（GPP）
● 盆腔檢查時發(fā)現(xiàn)陰道直腸隔存在硬結(jié)或小結(jié)節(jié)，或陰道后穹窿處可見陰道結(jié)節(jié)，臨床醫(yī)師應(yīng)考慮診斷為深部子宮內(nèi)膜異位癥。（C）
● 盆腔檢查時觸及子宮附件腫塊，臨床醫(yī)師應(yīng)考慮診斷為卵巢子宮內(nèi)膜異位癥。（C）
● 即使臨床檢查正常，如果懷疑子宮內(nèi)膜異位癥，也應(yīng)考慮診斷子宮內(nèi)膜異位癥。（C）
⑶ 可以使用特殊的醫(yī)學(xué)技術(shù)對子宮內(nèi)膜異位癥進行診斷嗎？
    子宮內(nèi)膜異位癥的擬診需要根據(jù)病史、臨床癥狀和體征進行判斷，需要通過體格檢查和影像學(xué)檢查來證實，最終確診有賴于腹腔鏡下取樣進行組織學(xué)檢查。腹腔鏡檢查和子宮內(nèi)膜腺體和（或）有效的組織學(xué)檢查被認為是診斷子宮內(nèi)膜異位癥的金標準。許多情況下，子宮內(nèi)膜異位癥的典型表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜組織異位植入腹腔。
    除了侵入性手段診斷子宮內(nèi)膜異位癥，也可以經(jīng)驗性用藥治療疼痛癥狀，之后會加以討論。
腹腔鏡檢查對于排除子宮內(nèi)膜異位癥的準確度較高，因此對于幫助臨床醫(yī)師決策制定有所幫助。然而，這僅僅在診斷性腹腔鏡檢查進行順利，且之前進行了合適的術(shù)前評估的前提下。如果不進行活組織檢查和組織學(xué)確診，那么即使腹腔鏡檢查陽性也意義不大。
GDG 建議（GPP）：
● 雖然尚無證據(jù)支持不進行組織學(xué)診斷的腹腔鏡檢查結(jié)果陽性可以證實子宮內(nèi)膜異位癥的存在，但是還是建議臨床醫(yī)師進行診斷性腹腔鏡手術(shù)。
● 即使腹腔鏡檢查的陽性結(jié)果可以診斷子宮內(nèi)膜異位癥，陰性結(jié)果也不能排除子宮內(nèi)膜癌的存在，需要進行組織學(xué)診斷確診。
● GDG 建議臨床醫(yī)師進行卵巢子宮內(nèi)膜異位癥和 / 或深部浸潤性疾病手術(shù)時，對組織進行組織學(xué)檢查，排除罕見實體惡性腫瘤。
① 超聲
    出現(xiàn)直腸子宮內(nèi)膜異位癥癥狀和體征的患者，陰道超聲（TVS）可識別和排除直腸子宮內(nèi)膜異位癥。
    GDG 認為陰道超聲診斷直腸子宮內(nèi)膜異位癥高度依賴于操作者技術(shù)，但是通常都缺乏經(jīng)驗，因此不推薦使用陰道超聲診斷直腸子宮內(nèi)膜異位癥，除非操作陰道超聲的醫(yī)生經(jīng)驗十分豐富。
● 建議使用陰道超聲診斷或排除卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫。（A）
● GDG 建議如果超聲出現(xiàn)以下特點，可作為診斷絕經(jīng)前婦女子宮內(nèi)膜異位癥的依據(jù)：毛玻璃樣回聲、查見囊腫以及沒有可探及血流信號的乳頭狀結(jié)構(gòu)。（GPP）
● 臨床醫(yī)師需注意三維超聲診斷直腸陰道隔子宮內(nèi)膜異位癥的作用尚未確定。（D）
② 磁共振成像（MRI）
● 臨床醫(yī)師應(yīng)該知道 MRI 診斷腹膜子宮內(nèi)膜異位癥的作用尚未確定。（D）
③ 生物標記物
● 不推薦子宮內(nèi)膜組織、經(jīng)血和宮腔液體使用生物標記物以及包括血漿、尿和血清 CA125 的免疫生物標記診斷子宮內(nèi)膜異位癥。（A）
⑷ 深部子宮內(nèi)膜異位癥可以通過特殊醫(yī)療技術(shù)（鋇劑灌腸檢查、陰道超聲、經(jīng)直腸超聲和 MRI）進行診斷嗎？
● GDG 建議如果基于病史和體格檢查高度懷疑深部浸潤性子宮內(nèi)膜異位癥，并準備進一步治療時，需考慮使用相關(guān)影像學(xué)檢查對輸尿管、膀胱和腸道的受累情況進行評估。（GPP）
二、子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)疼痛的治療
⑴ 疼痛的經(jīng)驗治療
    一些女性存在盆腔痛，可高度懷疑子宮內(nèi)膜異位癥，在使用腹腔鏡檢查確診之前可以使用止痛藥和激素。經(jīng)驗性治療在存在骨盆痛和痛經(jīng)的青少年身上尤為常見。但是在經(jīng)驗性治療之前，應(yīng)該盡可能排除其他原因?qū)е碌墓桥柰?。通常做法是，如果在?jīng)驗性治療后癥狀并無好轉(zhuǎn)，那么就需要進行腹腔鏡檢查排除子宮內(nèi)膜異位癥。
    然而，對激素治療的反應(yīng)常常不能診斷子宮內(nèi)膜異位癥。年輕女性使用激素避孕藥存在爭議，因為原發(fā)性痛經(jīng)表明以后可能會發(fā)生深部子宮內(nèi)膜異位癥。這就存在一個悖論，有癥狀年輕女性進行經(jīng)驗性治療可能誘發(fā)以上所述癥狀，延誤疾病的診斷。
⑵ 激素療法對子宮內(nèi)膜異位癥導(dǎo)致的疼痛是否有效？
    臨床上常使用的藥物包括激素類避孕藥，孕激素和抗孕激素，GnRH 激動劑和拮抗劑、芳香化酶抑制劑。任何治療方案都必須個體化，患者基于選擇知情決定治療方案，并且患者需要了解治療方案會對其身體帶來什么樣的變化。
● 臨床醫(yī)師可采用激素治療（激素類避孕藥（B 級）、孕激素（A 級）、抗孕激素（A 級）或 GnRH 激動劑（A 級））中任一種緩解子宮內(nèi)膜異位癥引起的疼痛。（A-B）
● GDG 建議在選擇激素療法治療子宮內(nèi)膜異位癥引起的疼痛時，臨床醫(yī)師要考慮患者偏好、副作用、療效、費用和可行性。（GPP）
① 激素避孕藥
    有研究表明激素類避孕藥對于治療子宮內(nèi)膜異位癥患者疼痛有效。盡管激素類避孕藥的治療效果證據(jù)有限，但是由于如避孕保護、長效安全、控制月經(jīng)周期等優(yōu)點，，因此在子宮內(nèi)膜異位癥引起的疼痛的治療中應(yīng)用廣泛。
● 激素類避孕藥聯(lián)合用藥，可減少子宮內(nèi)膜異位癥引起的性交痛、痛經(jīng)和非月經(jīng)痛。（B）
● 子宮內(nèi)膜異位癥引起的痛經(jīng)可考慮復(fù)合口服避孕藥連續(xù)用藥。（C）
● 陰道避孕環(huán)或經(jīng)皮（雌激素 / 孕激素）貼劑可減少子宮內(nèi)膜異位癥引起的痛經(jīng)、性交痛和慢性盆腔痛。（C）
②     孕激素和抗孕激素
● 推薦孕激素（醋酸甲羥孕酮、地諾孕素、醋酸環(huán)丙孕酮、醋酸炔諾酮或達那唑）或抗孕激素（孕三烯酮）二選其一，減少子宮內(nèi)膜異位癥引起的疼痛。（A）
● GDG 建議臨床醫(yī)師開處方充分考慮孕激素和抗孕激素不同的副作用，尤其是一些不可逆的副作用（如血栓和雄激素效應(yīng)）。（GPP）
● 臨床醫(yī)師可考慮采用左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）減少子宮內(nèi)膜異位癥引起的疼痛。（B）
    GnRH 激動劑，無論是否聯(lián)合反加療法，對于減輕子宮內(nèi)膜異位癥引起的疼痛都十分有效，但是可能存在嚴重副作用，使用此項療法之前需要和患者進行充分溝通。目前尚無證據(jù)表明 GnRH 激動劑治療子宮內(nèi)膜異位癥引起的疼痛有效。
● 雖然關(guān)于治療劑量和療程目前尚無明確定論，但是仍然可以考慮使用 GnRH 激動劑（那法瑞林、亮丙瑞林、布舍瑞林、戈舍瑞林或曲普瑞林）減少子宮內(nèi)膜異位癥引起的疼痛。（A）
● 建議激素反向療法聯(lián)合 GnRH 激動劑治療，防止治療期間的骨質(zhì)流失和低雌激素癥狀。止痛治療效果尚不清楚。（A）
● GDG 建議對于年輕女性和青少年也可使用 GnRH 激動劑，雖然這類人群的骨密度可能還未達到最大值。（GPP）
③ 芳香化酶抑制劑
    對于直腸陰道隔子宮內(nèi)膜異位癥患者，由于藥物治療和手術(shù)治療效果均不好，可考慮使用芳香化酶抑制劑聯(lián)合口服避孕藥、孕激素或 GnRH 激動劑減少子宮內(nèi)膜異位癥引起的疼痛。
    由于存在嚴重副作用，芳香化酶抑制劑僅用于藥物或手術(shù)治療無效的患者。
● 其他藥物或手術(shù)治療無法緩解的陰道直腸隔子宮內(nèi)膜異位癥疼痛，可考慮給與芳香化酶抑制劑聯(lián)合口服避孕藥、孕激素或 GnRH 激動劑，這些藥物均可緩解子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)的疼痛。（B）
⑶止痛藥可緩解子宮內(nèi)膜異位癥引起的疼痛癥狀嗎？
    目前暫無證據(jù)表明非甾體抗炎藥（NSAIDs）對于子宮內(nèi)膜異位癥引起的疼痛效果較好。然而非甾體抗炎藥對于原發(fā)性痛經(jīng)效果尚佳，因此也廣泛用于子宮內(nèi)膜異位癥引起疼痛的一線治療。
● GDG 推薦使用非甾體抗炎藥或其他止痛藥來減少子宮內(nèi)膜異位癥引起的疼痛。（GPP）
考慮使用非甾體抗炎藥時，臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將頻繁使用此類藥物的副作用（包括抑制排卵、胃潰瘍和心血管疾病風(fēng)險等）告知患者。
⑷手術(shù)緩解子宮內(nèi)膜異位癥引起的疼痛癥狀效果如何？
    內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥時，建議進行手術(shù)治療，能夠有效減少子宮內(nèi)膜異位癥引起的疼痛。
    開腹手術(shù)和腹腔鏡術(shù)在治療子宮內(nèi)膜異位癥引起的疼痛癥狀中效果相同，但是腹腔鏡術(shù)使患者遭受的疼痛較少，住院時間較短，術(shù)后恢復(fù)較快，并且傷口較為美觀，因此腹腔鏡術(shù)優(yōu)于傳統(tǒng)的外科手術(shù)。
● 臨床醫(yī)師需考慮腹腔子宮內(nèi)膜異位癥的消融和切除，以減少子宮內(nèi)膜異位癥引起的疼痛。    （A）
    切除病灶時最好對取下的樣本進行組織學(xué)檢查。此外，消融技術(shù)可能不太適合晚期子宮內(nèi)膜異位癥的治療。
● 卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者進行手術(shù)時，應(yīng)當(dāng)進行囊腫剔除術(shù)，而不是穿刺引流術(shù)或凝固術(shù)，來減少子宮內(nèi)膜異位癥引起的疼痛。（A）
● 對于卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者，卵巢囊腫剔除術(shù)治療可降低囊腫復(fù)發(fā)率，所以建議進行囊腫剔除術(shù)，而非 CO2 激光汽化治療。（B）
    深部子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)看起來似乎很有效，但是相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率明顯升高，尤其是需要進行腸道手術(shù)時。術(shù)中并發(fā)癥率為 2.1%，術(shù)后并發(fā)癥率為 13.9%。目前對于剔除結(jié)節(jié)和節(jié)段切除的指征還存在爭議。
● 建議手術(shù)切除深部子宮內(nèi)膜異位癥結(jié)節(jié)，可減少子宮內(nèi)膜異位癥引起的疼痛，提高生活質(zhì)量。（B）
● GDG 建議臨床醫(yī)師應(yīng)將疑似或確診深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥患者納入專業(yè)治療中心，經(jīng)多學(xué)科會診給予多方面治療。（GPP）
子宮切除術(shù)
● GDG 建議臨床醫(yī)師應(yīng)考慮對已經(jīng)切除卵巢或肉眼可見子宮內(nèi)膜異位癥病灶術(shù)后，保守治療無效且已經(jīng)結(jié)婚生子的患者進行子宮切除術(shù)。并且應(yīng)告知患者，子宮切除不一定能夠消除臨床癥狀或治愈疾病。（GPP）
手術(shù)切斷盆腔神經(jīng)通路
● 臨床醫(yī)師不應(yīng)將腹腔鏡宮底韌帶神經(jīng)切斷術(shù)作為保守性手術(shù)治療的附加手術(shù)方式，以緩解子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)的疼痛。（A）
● 醫(yī)生需意識到骶前神經(jīng)切除術(shù)可有效減少子宮內(nèi)膜異位癥引起的疼痛，但是對技術(shù)要求極高，并且潛在風(fēng)險大。（A）
子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后粘連的預(yù)防
● 腹腔鏡手術(shù)時可使用氧化再生纖維素，預(yù)防粘連的形成。（B）
● 鏡術(shù)后應(yīng)用艾考糊精預(yù)防粘連形成是不合理的，沒有任何好處。尚未證明這種藥是否有效。（B）
● GDG 建議臨床醫(yī)師需知道其他有效抗粘連藥物（聚四氟乙烯抗粘連膜、透明質(zhì)酸產(chǎn)品），即使這些不是特異性應(yīng)用于子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)中的。（GPP）
⑸術(shù)前激素治療對減少疼痛有效嗎？
● 不建議臨床醫(yī)師術(shù)前使用激素治療提高手術(shù)緩解子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)疼痛的效果。（A）
⑹術(shù)后短期激素治療對減少疼痛有幫助嗎？
● GDG 建議臨床醫(yī)師需明確區(qū)分術(shù)后短期（＜6 個月）輔助性激素治療和長期（＞6 個月）激素治療；后者旨在二級預(yù)防。（GPP）
    基于目前證據(jù)，GDG 認為如果治療的唯一目的是改善手術(shù)預(yù)后，術(shù)后激素治療（術(shù)后 6 個月內(nèi)）并無好處。但是，目前也沒有證據(jù)表明術(shù)后激素治療有害；因此，如果出現(xiàn)其他使用激素的適應(yīng)癥（避孕或二級預(yù)防），可以在術(shù)后給予激素治療。
● 輔助性激素治療并不能改善手術(shù)預(yù)后，因此并不建議子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后使用輔助性激素治療改善疼痛手術(shù)治療效果。（A）
⑺子宮內(nèi)膜異位癥治療中，疾病和疼痛癥狀有二級預(yù)防嗎？
    從長期（術(shù)后＞6 個月）來看，二級預(yù)防是為了預(yù)防疼痛癥狀或疾病復(fù)發(fā)的干預(yù)措施。
● GDG 認為術(shù)后激素輔助治療對子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后疾病和疼痛癥狀復(fù)發(fā)的預(yù)防是有意義的。方法的選擇取決于患者的意愿、費用、可行性和副作用。（GPP）
● 對于＞3cm 的卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者應(yīng)進行卵巢囊腫剔除術(shù)，而非卵巢囊腫穿刺術(shù)或電凝術(shù)?？勺鳛樽訉m內(nèi)膜異位癥相關(guān)疼痛、性交痛和非經(jīng)期慢性盆腔痛的二級預(yù)防。（A）
● 卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫行剔除術(shù)后沒打算立即受孕的患者，建議臨床醫(yī)師給予患者復(fù)合激素類避孕藥，對子宮內(nèi)膜異位囊腫進行二級預(yù)防。（A）
● 行子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)治療的患者，術(shù)后需使用 LNG-IUS 或復(fù)合激素類避孕藥至少 18-24 個月，用于對子宮內(nèi)膜異位癥引起的痛經(jīng)的二級預(yù)防，但是對于預(yù)防非月經(jīng)慢性盆腔痛或性交痛無效。（A）
生殖道外子宮內(nèi)膜異位癥
    生殖道外子宮內(nèi)膜異位癥可影響生殖道外的不同組織和身體部位?？梢员憩F(xiàn)出各種不同癥狀，但是疼痛是最常見的癥狀。治療生殖道外子宮內(nèi)膜異位癥的有關(guān)資料非常有限。
● 可以考慮手術(shù)切除有癥狀的生殖道外子宮內(nèi)膜異位，盡可能緩解癥狀。（D）
● 如果手術(shù)治療十分困難或者不能進行手術(shù)治療，則考慮使用藥物緩解非生殖器官子宮內(nèi)膜異位癥癥狀。（D）
⑻還有其他有效的治療方法可緩解子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)疼痛嗎？
●GDG 認為高頻率經(jīng)皮電神經(jīng)刺激、膳食補充、針灸和傳統(tǒng)中藥對于治療子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)疼痛效果尚不清楚。
● GDG 不推薦使用營養(yǎng)補充劑、替代或補充療法治療子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)疼痛，因為其好處或害處目前尚不清楚。但是，GDG 承認有些患者使用替代或補充療法后感到從中受益。（GPP）
三、子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)不孕的治療
    子宮內(nèi)膜異位癥患者常常會出現(xiàn)不孕癥狀。對相關(guān)文獻進行檢索，結(jié)果包括治療的活產(chǎn)率、妊娠、多胎妊娠率、流產(chǎn)率、宮外孕、致畸胎性和副作用。值得注意的是，雖然活產(chǎn)率的評估最為重要，但是多數(shù)研究只報道了受孕率。受孕率增加是一個指征，但是并不能認為為活產(chǎn)率增加。
⑴激素治療對子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)不孕有效嗎？
    卵巢功能抑制對改善輕到中度子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)不孕無效。目前沒有相關(guān)研究對嚴重子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)不孕進行討論。
● 對于子宮內(nèi)膜異位癥引起不孕的患者，不推薦使用激素治療抑制卵巢功能來改善不孕癥狀。（A）
⑵手術(shù)對治療子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)不孕有效嗎？
    輕度到中度子宮內(nèi)膜異位癥患者，腹腔鏡手術(shù)治療比診斷性腹腔鏡檢查對于改善持續(xù)懷孕率更為有效。不同手術(shù)方式的療效比較目前尚未進行深入研究。
● 對于 AFS/ASRM Ⅰ/Ⅱ期子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕患者，建議進行腹腔鏡手術(shù)治療（切除或消融子宮內(nèi)膜異位癥病灶），包括粘連松懈術(shù)，來增加持續(xù)懷孕率。而非僅僅進行診斷性腹腔鏡檢查。（A）
● 對于 AFS/ASRM Ⅰ/Ⅱ期子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕患者，臨床醫(yī)師可考慮使用 CO2 激光汽化療法取代單極電凝術(shù)，因為激光汽化與高累積自然妊娠率相關(guān)。（C）
卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者因疼痛或不孕接受手術(shù)時，與引流和子宮內(nèi)膜瘤電凝術(shù)相比，子宮內(nèi)膜瘤囊切術(shù)增加術(shù)后自然妊娠率。
● 卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者進行手術(shù)時，應(yīng)當(dāng)進行子宮內(nèi)膜瘤囊皮切處術(shù)提高術(shù)后自然妊娠率，而非引術(shù)流或電凝術(shù)。（A）
● GDG 建議臨床醫(yī)師要告知患者術(shù)后卵巢功能降低的相關(guān)風(fēng)險和卵巢衰竭的可能性。如果患者曾有卵巢手術(shù)史，應(yīng)當(dāng)慎重考慮是否再次進行手術(shù)治療。（GPP）
    對于中度和嚴重子宮內(nèi)膜異位癥，目前尚無對照試驗比較手術(shù)治療和期待治療的生育結(jié)局。兩個高質(zhì)量前瞻性隊列研究表明腹腔鏡術(shù)后，中度子宮內(nèi)膜異位癥自然受孕率為 57%-69%，嚴重子宮內(nèi)膜異位癥自然受孕率為 52%-68%，明顯高于期待療法（中度子宮內(nèi)膜異位癥自然受孕率為 33%，重度子宮內(nèi)膜異位癥受孕率為 0%）。
● 對于 AFS/ASRM  III/IV 期子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕患者，臨床醫(yī)師可考慮腹腔鏡手術(shù)治療，而非單純期待療法來增加自然受孕率。（B）
⑶激素治療作為手術(shù)治療的輔助治療對治療不孕有效嗎？
● 對于子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕的患者，GDG 不建議術(shù)前給予患者輔助性激素治療來提高自然受孕率。（GPP）
    在術(shù)前等待期或輔助生殖（MAR）期間，臨床醫(yī)師不應(yīng)該給予患者激素治療，這點很重要。
● 對于子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕患者，臨床醫(yī)師不應(yīng)當(dāng)在術(shù)后給予患者輔助激素治療來提高自然受孕率。（A）
⑷其他治療對于子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)不孕效果如何？
    目前尚無證據(jù)表明不同類型的營養(yǎng)補充劑、補充或替代療法可以改善患者不孕的癥狀。
● GDG 不推薦使用營養(yǎng)補充劑、補充或替代療法治療子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)不孕，潛在的好處或害處目前尚不清楚。但是，GDG 承認有些患者使用替代或補充療法后從中受益。（GPP）
四、子宮內(nèi)膜異位癥患者的輔助生殖（MAR）
⑴MAR 對于治療子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)不孕有效嗎？
宮內(nèi)人工授精. 與使用期待療法的夫妻相比，輕度到重度子宮內(nèi)膜異位癥患者在使用促性腺激素控制性促排卵和宮腔內(nèi)人工授精以后，活產(chǎn)率是前者的 5.6 倍。一個縱向研究表明，在控制性促排卵后使用宮腔內(nèi)人工授精，妊娠率是單獨使用宮腔內(nèi)人工授精人群的 5.1 倍。
● 臨床醫(yī)師可考慮對 ASF/ASRM Ⅰ/Ⅱ期子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕的患者進行控制性促排卵加宮腔內(nèi)人工授精，來提高活產(chǎn)率。（C）
● 對于 ASF/ASRM Ⅰ/Ⅱ期子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕的患者，臨床醫(yī)師可在腹腔鏡術(shù)后 6 個月內(nèi)進行控制性促排卵宮腔內(nèi)人工授精，妊娠率與不明原因的不孕患者使用人工授精的妊娠率相近。（C）
● GDG 建議子宮內(nèi)膜異位癥患者進行輔助生殖技術(shù)助孕，尤其是合并輸卵管性不孕的患者或男方不孕的情況，和 / 或其他治療無效。（GPP）
● 由于體外受精（IVF）/ 卵胞漿內(nèi)單精子注射（ICSI）控制性促排卵后，子宮內(nèi)膜異位癥累積復(fù)發(fā)率不會升高，臨床醫(yī)師可在術(shù)后為子宮內(nèi)膜異位癥患者進行輔助生殖技術(shù)助孕。（C）
● 雖然卵泡穿刺后，激發(fā)卵巢囊腫的發(fā)生率較低，臨床醫(yī)師在為子宮內(nèi)膜異位癥患者取卵時，可預(yù)防性應(yīng)用抗生素。（D）
⑵子宮內(nèi)膜異位癥患者使用輔助生殖技術(shù)時聯(lián)合藥物輔助治療有效嗎？
● 子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕患者進行 ART 前，臨床醫(yī)師可給予 GnRH 激動劑 3-6 個月，來提高臨床妊娠率。（B）
⑶ ART 前進行手術(shù)治療是否可以改善生育結(jié)局？
    一項前瞻性隊列研究將輕度和中度子宮內(nèi)膜異位癥患者在使用腹腔鏡完全切除可見子宮內(nèi)膜異位組織后進行 ART 和僅僅使用腹腔鏡進行診斷的患者進行比較，發(fā)現(xiàn)治療組的著床率、受孕率和活產(chǎn)率明顯升高。但是，這并不能表明所有的患者在 ART 之前必須行腹腔鏡術(shù)。
● ASF/ASRM Ⅰ/Ⅱ期子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕患者在 ART 前手術(shù)治療中，臨床醫(yī)師可考慮完全切除子宮內(nèi)膜異位癥病灶來提高活產(chǎn)率，雖然目前上午足夠的臨床獲益。（C）
    多個研究對 ART 之前行囊切除術(shù)是否改善卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者的生育結(jié)局的有用性進行評估，對結(jié)果的解釋尚未達成一致?；谑茉新薀o差別，一些專家建議囊切除術(shù)，但是另一些則認為手術(shù)應(yīng)謹慎，因為可能對卵巢儲備功能產(chǎn)生不利影響。
● 對于合并直徑＞3cm 的卵巢子宮內(nèi)膜異位癥囊腫的不孕患者，目前尚無證據(jù)表明 ART 前進行囊腫剔除術(shù)可提高妊娠。（A）
● 對于合并直徑＞3cm 的卵巢子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者，建議臨床醫(yī)師考慮 ART 前進行囊腫剔除術(shù)，用以改善子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)疼痛或卵泡獲取率。（GPP）
● 臨床醫(yī)師應(yīng)告知合并卵巢囊腫的患者術(shù)后有卵巢功能下降或衰竭的風(fēng)險。如果患者之前已有卵巢手術(shù)史，應(yīng)謹慎考慮是否再次進行手術(shù)。（GPP）
對于深部子宮內(nèi)膜異位癥的不孕患者，目前沒有證據(jù)表明 ART 之前行深部結(jié)節(jié)病灶切除術(shù)可改善生育結(jié)局。但是由于這些患者常常忍受疼痛之苦，因此會要求手術(shù)治療。
● 子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者 ART 前行手術(shù)切除深部結(jié)節(jié)對改善生育結(jié)局是否有效尚無證據(jù)。（C）
五、絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜異位癥
合并子宮內(nèi)膜異位癥的絕經(jīng)期癥狀該如何治療？
● 雌孕激素替代療法或替勃龍可有效緩解因子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)絕經(jīng)婦女的絕經(jīng)相關(guān)癥狀。（B）
● 建議臨床醫(yī)師避免給予子宮內(nèi)膜異位癥行子宮全切術(shù)的絕經(jīng)后婦女單一激素治療。雖然尚無證據(jù)對雌孕激素聯(lián)合治療或替勃龍治療的系統(tǒng)風(fēng)險和避免參與病灶復(fù)雜惡變的風(fēng)險平衡進行評估。（GPP）
● 臨床醫(yī)師應(yīng)繼續(xù)對子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)絕經(jīng)的患者進行雌孕激素聯(lián)合治療或替勃龍治療，直至自然絕經(jīng)年齡。（GPP）
六、無癥狀子宮內(nèi)膜異位癥
    無癥狀子宮內(nèi)膜異位癥無盆腔痛和（或）不孕癥狀，常在偶然中發(fā)現(xiàn)腹膜、卵巢或深部子宮內(nèi)膜異位癥。無癥狀子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生率目前尚不清楚，約 3%-45% 的患者在進行腹腔鏡輸卵管絕育術(shù)時被診斷。
手術(shù)治療對偶然發(fā)現(xiàn)的無癥狀子宮內(nèi)膜異位癥是否有益？
    尚無臨床試驗評估是否手術(shù)治療對偶然發(fā)現(xiàn)的無癥狀子宮內(nèi)膜異位癥有益。此外，一項隨訪研究發(fā)現(xiàn)無癥狀、輕度子宮內(nèi)膜異位癥轉(zhuǎn)變?yōu)橛邪Y狀的風(fēng)險極小。因此對于無癥狀子宮內(nèi)膜異位癥，不支持手術(shù)切除或消融病灶。
● 臨床醫(yī)師不應(yīng)常規(guī)切除術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)的無癥狀子宮內(nèi)膜異位癥病灶，因為這種疾病的自然病程尚不清楚。（GPP）
● 建議臨床醫(yī)師告知患者偶然發(fā)現(xiàn)的子宮內(nèi)膜異位癥病灶。（GPP）
七、子宮內(nèi)膜異位癥的一級預(yù)防
    一級預(yù)防旨在對健康和無癥狀女性子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生進行預(yù)防。廣泛查閱資料，我們僅發(fā)現(xiàn)使用口服避孕藥和體育鍛煉進行一級預(yù)防。
● 口服避孕藥作為子宮內(nèi)膜異位癥一級預(yù)防的意義目前尚不確定。（C）
● 體育鍛煉作為子宮內(nèi)膜異位癥的一級預(yù)防的意義目前尚不確定。（C）
八、子宮內(nèi)膜異位癥與癌癥
● 臨床醫(yī)師應(yīng)告知子宮內(nèi)膜異位癥患者需了解癌變風(fēng)險的信息（GPP）：
① 沒有證據(jù)表明子宮內(nèi)膜異位癥會引起癌變。
② 子宮內(nèi)膜異位癥患者癌癥總體發(fā)病率沒有增加。
③ 一些癌癥（如卵巢上皮癌和非霍奇金淋巴瘤）在子宮內(nèi)膜異位癥患者中較常發(fā)生。
● 建議臨床醫(yī)師使用絕對數(shù)解釋子宮內(nèi)膜異位癥中一些癌癥的發(fā)生情況。（GPP）
● 因為目前尚無臨床證據(jù)支持如何降低子宮內(nèi)膜異位癥中輕度增加的卵巢癌和非霍奇金淋巴瘤的發(fā)病風(fēng)險，因此目前子宮內(nèi)膜異位癥惡變的總體治療措施沒有變化。（GPP）