絕經(jīng)后婦女由于體內(nèi)雌激素水平下降可以引起一系列病理改變，出現(xiàn)更年期癥狀、骨質(zhì)疏松癥、心血管疾病等，而心血管疾病的發(fā)生率和死亡率、致殘率大幅度上升，影響老年人的身體健康和生活質(zhì)量。
    雌激素替代治療( ERT) 不僅可以用于有癥狀婦女的治療，而且更廣泛地用于無(wú)癥狀的絕經(jīng)期婦女的治療，從而達(dá)到預(yù)防疾病、提高生活質(zhì)量的目的。雌激素替代治療對(duì)減少絕經(jīng)后婦女心血管疾病的發(fā)生具有多種作用機(jī)制，其中對(duì)血脂代謝的改善是一個(gè)重要原因。本研究通過(guò)對(duì)30 例絕經(jīng)后婦女雌激素替代治療前后血脂的變化證實(shí)了雌激素替代治療對(duì)脂質(zhì)代謝的良性調(diào)節(jié)作用。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 病例來(lái)源于2000 年7 月~2002 年3 月本院婦產(chǎn)科及內(nèi)科門(mén)診收集的絕經(jīng)期婦女30例。所有病例均無(wú)內(nèi)分泌疾病、肝腎疾病、心腦血管疾病、乳房惡性腫瘤、婦科惡性腫瘤、靜脈血栓栓塞疾病或病史，因老年性陰道炎、反復(fù)尿路感染、潮熱、多汗、心悸等癥狀就診于婦科或內(nèi)科門(mén)診。所有病例均用放免法測(cè)定雌二醇( E2) 、促卵泡素( FSH) 、促黃體生成素(LH) ，符合絕經(jīng)后改變。
1. 2 方法 所有病例在治療前測(cè)定血脂，予婦復(fù)春(每粒含炔雌醇0. 625 ug，甲羥孕酮0. 25 mg) 治療，3個(gè)月后測(cè)定血脂，結(jié)果見(jiàn)表1。

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料比較用t 檢驗(yàn)，全部數(shù)據(jù)檢驗(yàn)用SAS 軟件包進(jìn)行，以雙側(cè)P<0. 05 為差異有顯著性意義。
1. 4 不良反應(yīng) 主要有陰道少量不規(guī)則出血(3例) 、乳房脹痛、輕度惡心等胃腸道反應(yīng)。
2 結(jié)果
    根據(jù)表1 的檢查結(jié)果分析，雌激素替代治療后甘油三脂、膽固醇、低密度脂蛋白降低，高密度脂蛋白升高，且與治療前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P< 0. 05) 。
3 討論
3. 1 絕經(jīng)后性激素變化對(duì)機(jī)體的影響 婦女絕經(jīng)后體內(nèi)的雌激素水平迅速減少，雌二醇的濃度減少80%~90%。由于雌激素的缺乏，機(jī)體出現(xiàn)一系列變化: 潮熱多汗，陰道萎縮，煩躁不安，心悸乏力，骨質(zhì)疏松等，而心血管疾病如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病( CHD) 的發(fā)病率明顯上升。
3. 2 血脂與冠心病的關(guān)系 冠心病的發(fā)病與血脂代謝異常密切相關(guān)，許多研究發(fā)現(xiàn)脂質(zhì)代謝紊亂是引起冠心病的重要因素。絕經(jīng)后總膽固醇、LDL-C和甘油三脂都明顯上升，膽固醇、LDL-C 與冠心病呈正相關(guān)，而HDL-C與冠心病呈負(fù)相關(guān)，1/3的絕經(jīng)期婦女血中膽固醇> 6. 216 mmol/L，膽固醇、LDL-C每升高1%，冠心病發(fā)病幾率增加2%，LDL-C> 3. 9 mmol/L和TCPHDL-C> 4. 5是發(fā)生冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[ 1,2] 。膽固醇、LDL-C和甘油三脂上升，提高了紅細(xì)胞膜膽固醇磷脂比，降低了細(xì)胞膜的流動(dòng)性，紅細(xì)胞變形能力下降，難以通過(guò)狹窄的毛細(xì)血管，血流阻力增加，影響組織間的氣體與物質(zhì)交換，造成組織缺血缺氧，導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷和心肌缺血缺氧性壞死，從而引起冠心病[ 3，4] 。
3. 3 ERT 對(duì)心血管的保護(hù)作用 大量流行病學(xué)研究顯示，絕經(jīng)后婦女采用天然雌激素替代治療者發(fā)生缺血性心血管疾病的危險(xiǎn)性降低35%~45%，心肌梗死危險(xiǎn)性減少約50%。雌激素減少冠心病危險(xiǎn)因素的機(jī)制中，改善血脂作用約占25%~50%，其他作用包括改善心功能、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及腦動(dòng)脈、降低血管阻力、增加心輸出量、減少動(dòng)脈壁上粥樣硬化斑等。
3.4 雌激素改善血脂的機(jī)制 雌激素對(duì)血脂代謝的調(diào)節(jié)通過(guò)幾個(gè)方面來(lái)實(shí)現(xiàn): 1 降低總膽固醇( TC) 、LDL-C的作用。研究表明，雌激素降低低密度脂蛋白(LDL) 的作用是通過(guò)上調(diào)低密度脂蛋白受體( LDLR)實(shí)現(xiàn)的[5] 。TC 和LDL-C是引起動(dòng)脈粥樣硬化的主要脂質(zhì)，TC 和LDL-C 每上升1% ，CHD 就增加2%，HDL-C 參與脂質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)和清除，從而阻止動(dòng)脈粥樣硬化的形成。絕經(jīng)后婦女血脂變化可能與肝臟代謝狀態(tài)有關(guān)。實(shí)驗(yàn)證明[6] ，絕經(jīng)后因血漿雌激素降低，使肝竇上皮細(xì)胞LDL 受體密度下降，肝細(xì)胞清除血脂的速度減慢，外源性和內(nèi)源性雌激素都可強(qiáng)力誘導(dǎo)肝細(xì)胞膜上LDL 受體上調(diào)，并使其活性增強(qiáng)，與LDL 親和力增強(qiáng)，加快肝細(xì)胞攝取分解LDL，從而降低血TC和LDL-C濃度。④升高HDL-c。雌激素能抑制肝脂肪酶( HL) 的活性，減少HDL 的降解，從而提高HDL 的濃度。雌激素對(duì)HDL 的影響是通過(guò)抑制HL 實(shí)現(xiàn)的。HL 是一種特異性大LDL2 磷脂酶，能將HDL2 水解生成HDL3。雌激素能使卵磷脂膽固醇酰基轉(zhuǎn)移酶( LCAT) 活性降低，使內(nèi)源性膽固醇酯分解率下降，致血漿HDL 上升。雌激素還能增加HDL的合成。雌激素對(duì)甘油三酯(TG) 的影響。TG 的上升使患CHD 的危險(xiǎn)性上升50%。絕經(jīng)后肝臟產(chǎn)生極低密度脂蛋白( VLDL) 和APOB 明顯增多，可能是血漿TG 上升的原因。? 升高載脂蛋白-A: 脂蛋白是由脂質(zhì)和載脂蛋白(APO) 組成，APOA-1 是HDL-C的主要載脂蛋白，在肝臟和小腸內(nèi)合成，與肝臟的受體結(jié)合后，攝取HDL-c 攜帶的膽固醇; APOB 是LDL-C的主要載脂蛋白，與動(dòng)脈壁上的受體結(jié)合后而使膽固醇沉積。? 雌激素抑制LDL 氧化修飾。雌激素替代治療能抑制脂質(zhì)過(guò)氧化，減少氧化修飾的脂蛋白生成，從而具有抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用。雌激素抗脂質(zhì)過(guò)氧化的分子基礎(chǔ)未明，推測(cè)與雌激素的穩(wěn)定細(xì)胞膜及降低LDL 等作用有關(guān)[ 7] 。
[ 參考文獻(xiàn)]
[ 1] Castelli WP. Cardiovascular disease in women[ J] . Am J Obstet Gynecol，1988，158: 1553.
[ 2] Barrett Connor E，Bush TL. Coronary Heart Disease in Women[ J] . JAMA，1991，265( 14) : 1861.
[ 3] 郭諭成，曾祖蔭，張志高，等. 冠心病微血栓的血液流變學(xué)改變與心肌損傷關(guān)系的探討[ J] . 中國(guó)血液流變學(xué)雜志，1997，7( 1) : 46- 50.
[ 4] 陳槐卿. 血液流變學(xué)當(dāng)今動(dòng)態(tài)和發(fā)展變化[ J] . 中國(guó)血液流變學(xué)雜志，1997，7( 1) : 1- 7.
[ 5] 秦樹(shù)存，王士雯，王 琪，等. 雌激素對(duì)冠心病患者低密度脂蛋白受體基因表達(dá)的調(diào)節(jié)[ J] . 中華內(nèi)科雜志,1996，35( 5) : 338.
[ 6] Razay G，Heaton KW，Bolton H，et al. Coronary heart disease risk factors in relation to the menopause [ J] . Q J Med,1992，85: 307- 308.
[ 7] Keaney JF，Shwaery GT，Xn A，et al. 17 beta- estradiol preserves endothelial vasodilator function and limits low- density l-Ipoprotein oxidation in hyperchdesterolemic swine[ J] . Circulation,
1994，89: 2251- 2259.