【摘要】剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是一種特殊的異位妊娠，隨著剖宮產(chǎn)率的升高，其發(fā)病率也呈上升趨勢(shì)。目前剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠尚無(wú)規(guī)范的統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn)，目前主要的治療方法包括期待治療、藥物治療和手術(shù)治療，但目前期待治療并不被推薦。對(duì)于瘢痕妊娠的患者應(yīng)盡早終止妊娠，以減小損傷、保留患者的生育能力為目的。

【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn)術(shù), 再；胎盤, 侵入性；甲氨蝶呤

【Abstract】Cesarean scar pregnancy is one kind of ectopic pregnancies. The rate of cesarean scar pregnancy is increasing with rapid cesarean section rate. Recently, there is no standard of treatment. Major treatments include expectant treatment, medical treatment and surgical treatment. But now the expectant treatment is not recommended. In order to reduce the injury and retain the fertility, terminating pregnancy in early trimester is beneficial for the patients with cesarean scar pregnancy.

【Key words】Cesarean Section, repeat; Placenta accreta;  Methotrexate

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesareanscarpregnancy, CSP）是指受精卵種植于剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處的妊娠，是一種特殊的異位妊娠[1]。CSP發(fā)病率較低，約占先前行剖宮產(chǎn)婦女的1/800～1/2 500，其最早報(bào)道是在1978年，直到2001年也僅有19例病例報(bào)道[2-3]。但隨后文獻(xiàn)報(bào)道的數(shù)量顯著增長(zhǎng)，最新估計(jì)每531個(gè)有剖宮產(chǎn)瘢痕的婦女就有1個(gè)出現(xiàn)CSP；CSP占異位妊娠的4.2%，占有1次以上剖宮產(chǎn)史的異位妊娠患者的6.1%[2-3]。CSP臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，早期易誤診，患者若不能得到有效及時(shí)的治療，易發(fā)生大出血、子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，威脅患者生命，早期診斷及適當(dāng)治療有可能避免上述風(fēng)險(xiǎn)。我國(guó)《剖官產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診斷專家共識(shí)（2016）》提出的CSP 治療原則為早診斷、早終止、早清除[1]。目前CSP的治療方式有期待治療，藥物治療以及手術(shù)治療，但尚無(wú)規(guī)范化的治療方案。患者的癥狀、體征、孕周大小、超聲診斷、人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotrophin,HCG)水平、是否有生育要求及診療技術(shù)等是選擇治療方案的重要參考指標(biāo)。

一、CSP的期待治療

期待治療適用于以下情況患者：（1）生命體征平穩(wěn)，沒(méi)有活躍的內(nèi)出血，沒(méi)有明顯癥狀，且有繼續(xù)妊娠要求；（2）超聲顯示妊娠囊朝宮內(nèi)生長(zhǎng)；（3）有胎囊沒(méi)胎芽胎心，或無(wú)存活胚胎的妊娠婦女[4]。

期待治療方案一般與其他治療的追蹤方案相同，包括每周血清HCG檢測(cè)、孕囊大小測(cè)量和監(jiān)測(cè)血管形成情況[5-7]。對(duì)于CSP未見(jiàn)存活胚胎的病例，采用期待治療，妊娠組織多自然吸收。北京協(xié)和醫(yī)院報(bào)道4例無(wú)活性胎囊子宮瘢痕妊娠經(jīng)期待治療的病例，3例在期待治療中HCG恢復(fù)至正常，病灶完全吸收，1例通過(guò)腹腔鏡手術(shù)切除病灶[5]。Timor-Tritsch等[6]報(bào)道12例無(wú)活性胚胎行期待治療，10例患者妊娠組織均自然吸收，恢復(fù)良好；1例終止妊娠9周后出現(xiàn)陰道大量流血；另1例40 歲患者流血不止只得切除子宮。

目前僅有少量CSP患者行期待治療活產(chǎn)的病例報(bào)道，并且這些患者孕期平穩(wěn)至足月的預(yù)后較差，因?yàn)榍爸锰ケP、胎盤植入、子宮破裂、大出血而行子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)較高[7-8]。Abraham等[9]報(bào)道1例期待治療的CSP患者，在孕7周時(shí)出現(xiàn)下腹痛和出血，在告知風(fēng)險(xiǎn)后仍要求繼續(xù)妊娠，28周剖宮取胎并行子宮切除，術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮下段穿透性胎盤植入，無(wú)肌層覆蓋，但穿透的胎盤組織未侵入臨近臟器。Nishida等[10]報(bào)道1例CSP患者，在孕早期確診為CSP并要求繼續(xù)妊娠，于17周住院進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)直至34周終止妊娠，娩出一活男嬰，但因前置胎盤和穿透性胎盤植入最終切除了子宮。Michaels等[11]回顧分析了12年間34例CSP患者，8例患者行期待治療，其中5例分別在孕32、39、36、36、29周分娩活胎，這5例中有3例因胎盤植入而切除子宮。Timor-Tritsch等[6]分析了2009年至2014年治療的60例CSP患者，48例活胎孕婦中10例進(jìn)行期待治療，4例活產(chǎn)，平均在32～36周終止妊娠，其中3例因胎盤植入、前置胎盤行子宮切除。

目前，也有復(fù)合異位妊娠期待治療活產(chǎn)的報(bào)道，大多來(lái)自國(guó)內(nèi)學(xué)者，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院報(bào)道12例行IVF的CSP患者中，5例行期待治療，其中2例活產(chǎn)， 1例因大量陰道出血在35周行緊急剖宮產(chǎn)，并在術(shù)中將無(wú)活性瘢痕妊娠組織切除，另一例于36周因胎膜早破分娩活胎，瘢痕妊娠腫塊在22周時(shí)吸收[12]。Bai等[13]報(bào)道1例行期待治療的體外受精復(fù)合異位妊娠的患者，孕9周瘢痕妊娠組織自然流產(chǎn)，在36周剖宮產(chǎn)分娩一健康男嬰。雖然有以上CSP患者活產(chǎn)的報(bào)道，但文獻(xiàn)顯示44%患者出現(xiàn)自發(fā)流產(chǎn)，29%患者需要手術(shù)治療，且并發(fā)癥高達(dá)71％[14]。因此，對(duì)于CSP國(guó)內(nèi)外多數(shù)學(xué)者主張?jiān)谠性缙诩唇K止妊娠，若極少數(shù)患者堅(jiān)持繼續(xù)妊娠，醫(yī)師應(yīng)分析并告知患者繼續(xù)妊娠的后果和風(fēng)險(xiǎn)，并在孕期密切監(jiān)控和管理。

二、CSP的藥物治療

藥物治療適用于生命體征平穩(wěn)，血常規(guī)、肝腎功能基本正常的患者；不愿意或不適合手術(shù)治療的早孕期CSP患者，孕周越小，β-HCG 水平越低，成功率越高；在行清宮手術(shù)或CSP妊娠物清除手術(shù)前預(yù)處理的CSP患者；手術(shù)治療后血β-HCG 水平下降緩慢或再次升高，不適合再次手術(shù)的患者[1]。甲氨蝶呤（methotrexate, MTX）是最常用和有效的藥物，主要包括全身用藥、局部用藥、局部與全身聯(lián)合用藥。

1.全身用藥：

全身給藥即單次或多次肌內(nèi)注射，文獻(xiàn)報(bào)道，單獨(dú)MTX全身給藥并發(fā)癥發(fā)生率為61.1%，但對(duì)于血HCG<5 000 IU/L，全身用藥成功率高達(dá)70%～80%[15]。

2.局部用藥：

局部用藥即囊內(nèi)或包塊內(nèi)注射MTX，劑量為5~50 mg不等。由于MTX半衰期短，并且瘢痕處纖維組織影響MTX的吸收，采用囊內(nèi)注射MTX，以提高局部藥物濃度，迅速阻斷妊娠發(fā)展，促進(jìn)妊娠包塊吸收。

 3.聯(lián)合用藥：

聯(lián)合用藥的方案多種多樣，如MTX 肌內(nèi)注射聯(lián)合病灶局部注射，米非司酮口服聯(lián)合MTX 病灶局部注射，氯化鉀聯(lián)合MTX局部注射等，但各種方案的成功率、血HCG下降速度、包塊吸收時(shí)間等尚需積累更多經(jīng)驗(yàn)。經(jīng)MTX保守治療，在血HCG下降至正常后，可在超聲監(jiān)護(hù)下行清官術(shù)，以縮短治療時(shí)間，減少大出血的風(fēng)險(xiǎn)。

患者藥物治療期間應(yīng)密切監(jiān)測(cè)，若血HCG下降不滿意，或高速低阻的血流信號(hào)持續(xù)存在，提示患者對(duì)MTX治療反映差，可1周后增加藥物治療次數(shù)或改變治療方法[1]。

三、CSP的手術(shù)治療

1.清宮術(shù)：

對(duì)于生命體征平穩(wěn)，孕周＜8周，胚囊較小、絨毛種植較淺、且瘢痕處肌壁沒(méi)有明顯變?。ǎ? mm）可在超聲監(jiān)視下行清宮術(shù)[1]。文獻(xiàn)顯示，單獨(dú)進(jìn)行清宮術(shù)CSP并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)63%[16]。因此，為避免清宮術(shù)中大出血，可先行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（uterine artery embolization, UAE）預(yù)處理，然后72 h內(nèi)在超聲或腹腔鏡監(jiān)視下行清宮術(shù)，徹底清除病灶，否則不僅會(huì)錯(cuò)失栓塞后最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，還會(huì)造成病灶吸收困難而再次發(fā)生大出血。子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)，成功率達(dá)92.5%~100%[17]。為加強(qiáng)治療效果，子宮動(dòng)脈栓塞可以與MTX聯(lián)合應(yīng)用，即術(shù)前或術(shù)后肌內(nèi)注射適量的MTX或在注入栓塞劑前用適量MTX注入雙側(cè)子宮動(dòng)脈內(nèi)，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。CSP患者在沒(méi)有明確妊娠囊著床位置時(shí)不可輕易做清宮手術(shù)，否則子宮切除率達(dá)7.3%[16]。

2.剖宮產(chǎn)瘢痕病灶切除術(shù)及修補(bǔ)術(shù)：

此治療方式在清除妊娠物的同時(shí)，切除子宮瘢痕組織，恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)。手術(shù)可選擇腹腔鏡、宮腔鏡、陰式手術(shù)或開(kāi)腹手術(shù)進(jìn)行。手術(shù)方式的選擇與患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)及妊娠囊大小，以及妊娠囊植入程度等有關(guān)。

內(nèi)鏡的治療適用于生命體征平穩(wěn)，血HCG值較低的患者。研究顯示，宮腔鏡治療CSP的成功率為39.1%，子宮切除率為0，此治療方法安全有效，可作為首選治療方法[16]。腹腔鏡手術(shù)治療CSP療效亦確切，有效率可達(dá)92.9％～100％[18]。陰式手術(shù)可作為內(nèi)鏡手術(shù)的替代治療，其創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，患者恢復(fù)較快[19]。但陰式手術(shù)由于視野小，暴露困難，對(duì)術(shù)者操作要求高，當(dāng)術(shù)中出現(xiàn)難以控制的大出血，確診子宮破裂，或高度懷疑子宮破裂時(shí)應(yīng)開(kāi)腹行CSP病灶切除術(shù)。有學(xué)者認(rèn)為對(duì)于CSP患者，開(kāi)腹手術(shù)是快速且安全的處理辦法[20]。經(jīng)腹可完整切除病灶及微小裂隙，修復(fù)瘢痕，較快降低血HCG水平，成功率達(dá)92.1%，子宮切除率為1.7%[16]。

3.子宮切除術(shù)：

對(duì)于經(jīng)保守治療無(wú)法控制的大出血及沒(méi)有生育要求的婦女，可行子宮全切術(shù)。然而，子宮全切術(shù)僅作為CSP治療的最后選擇。

四、CSP的其他治療方法

隨著無(wú)創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，新興的治療手段被逐漸推廣。Timor-Tritsch等[21]使用雙氣囊導(dǎo)管成功治療7例CSP患者。雙氣囊導(dǎo)管主要通過(guò)物理加壓方式有效的停止胎心搏動(dòng)終止妊娠，阻止妊娠囊血供減少出血，并且無(wú)需其他侵入性治療。Xiao等[22]使用高強(qiáng)度聚焦超聲成功治療16例CSP患者，所有患者均在門診進(jìn)行治療，HCG平均（4.94±2.32）周降至正常，妊娠組織平均（6.69±3.36）周消失。高強(qiáng)度聚焦超聲的治療機(jī)制是將高聲強(qiáng)超聲能量(焦點(diǎn))作用于孕囊內(nèi)的胚胎或包塊及周邊血管(滋養(yǎng)血管)，局部產(chǎn)生瞬態(tài)高溫(65°以上), 通過(guò)高溫、空化、機(jī)械作用、生物免疫等生物學(xué)效應(yīng)，使其出現(xiàn)凝固性壞死，達(dá)到治療目的[23]。高強(qiáng)度聚焦超聲也可聯(lián)合宮腔鏡下清宮術(shù)，可得到較好的療效[24]。

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠可造成嚴(yán)重并發(fā)癥，威脅孕產(chǎn)婦的生命健康，已引起臨床上的高度重視。早診斷、早治療對(duì)于預(yù)防大出血，保護(hù)生育功能以及患者的健康生活具有重大意義。

參 考 文 獻(xiàn)（略）

孫雯, 劉世良. 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的處理[J/CD]. 中華產(chǎn)科急救電子雜志， 2016， 5(4): 240-243.