流行性感冒（流感）不是小問題，孕產(chǎn)婦后果更為嚴(yán)重。在妊娠期間和產(chǎn)后2周內(nèi)，孕產(chǎn)婦的心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)以及免疫系統(tǒng)發(fā)生很大的變化，流感的并發(fā)癥明顯升高【1,2】。醫(yī)務(wù)人員除了推薦孕婦接種流感疫苗外，還應(yīng)及時識別流感并立即處理，以減少流感傳播及不良母胎結(jié)局。

摘    要

孕婦疑似或確認(rèn)患有流感時，需要立即進(jìn)行抗病毒藥物治療。

神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧司他韋(oseltamivir)、扎那米韋(zanamivir)和帕拉米韋(peramivir)均可用于治療流感。奧司他韋為首選抗流感病毒藥物。

應(yīng)根據(jù)臨床評估進(jìn)行抗病毒治療，不管病毒檢驗結(jié)果如何或者是否接種過疫苗。

與流感病人密切接觸過的孕婦及分娩后2周內(nèi)的產(chǎn)婦（包括流產(chǎn)患者），應(yīng)該預(yù)防性使用抗病毒藥物。

1、妊娠期流感的初步評估

流感為呼吸系統(tǒng)傳染病。起病急，主要表現(xiàn)為發(fā)熱（體溫≥37.8℃），有時可有高熱，常伴有流鼻涕、咳嗽、咽喉疼痛、頭痛、全身肌肉疼痛、厭食、疲倦和頭暈等。在流感季節(jié)，根據(jù)典型臨床癥狀和體檢即可診斷流感，發(fā)熱和咳嗽的診斷價值最高【3】。

流感癥狀表現(xiàn)多樣，有時很難與普通感冒（common cold）區(qū)分開來。普通感冒也是呼吸系統(tǒng)病毒感染，其癥狀較輕。流鼻涕和鼻塞最常見，其他癥狀有咽喉癢痛、咳嗽、頭痛和身體不適。有時會有低熱，成人高熱不常見。流行病史有助于鑒別診斷，普通感冒的流感病毒檢測為陰性。普通感冒一般不需要特殊處理，1-4天內(nèi)可自愈。需要與流感鑒別的其他疾病還有細(xì)菌性咽喉炎、扁桃體炎、鼻竇炎和百日咳，這些疾病都可出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛和肌肉疼痛。過敏性鼻炎無發(fā)熱，需要與普通感冒相鑒別。

如果孕婦在流感季節(jié)（11月至4月）出現(xiàn)典型癥狀，應(yīng)立即考慮流感并及時處理。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（ACOG）和母胎醫(yī)學(xué)會（SMFM）評估和處理孕婦流感的流程見圖1【1】。流感疫苗是預(yù)防流感和減輕病情的重要手段，但流感疫苗不是100%有效。在流感流行季節(jié)，無論是否接種過流感疫苗，出現(xiàn)流感癥狀者均應(yīng)按流感評估和處理。

圖1 疑似流感患者的評估和處理

2、流感的實驗室檢查

有些情況下，需要進(jìn)行實驗室檢查以確診流感并明確分型。尤其在非流感季節(jié)，診斷流感比較困難。常規(guī)的逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)（RT-PCR）檢測的敏感性和特異性最高，可以區(qū)分流感病毒的各個類型。可用咽拭子和鼻拭子收集流感病毒標(biāo)本，或用鼻咽或氣管抽取物或痰進(jìn)行病毒核酸檢測。常規(guī)的RT-PCR檢測不是每個醫(yī)院都可以做，需要的時間也比較長。膠體金和免疫熒光法可用于快速抗原檢測，其敏感性和特異性低于核酸檢測。病毒培養(yǎng)費時太長，在流感流行季節(jié)，如果快速抗原診斷和免疫熒光法不能確診流感，也可行病毒分離培養(yǎng)。檢測流感病毒特異性IgM和IgG抗體的意義不大【2】。

3、流感嚴(yán)重程度的評估

根據(jù)流行病特征、臨床表現(xiàn)及必要的輔助檢查診斷流感后，下一步要確定流感的嚴(yán)重程度。ACOG和SMFM將流感分為高危、中危和低危(圖1)。為了避免流感傳播，低?；颊呖梢圆粊磲t(yī)院就診，醫(yī)生可以通過電話了解病情，然后把處方發(fā)給藥房【1】。

根據(jù)國家衛(wèi)計委的流感診療方案，重癥流感的高危人群包括孕婦、＜5歲的兒童、≥65歲的老人、伴有慢性疾病的患者（如呼吸系統(tǒng)疾病、高血壓之外的心血管疾病、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能抑制等)以及體重指數(shù)大于30的肥胖患者。重癥和危重病例的分類標(biāo)準(zhǔn)見下表【2】。

4、抗病毒藥物治療

對疑似或確認(rèn)流感的患者，應(yīng)盡早開始抗病毒藥物治療。神經(jīng)氨酸酶抑制劑是治療流感的主要藥物，對甲型和乙型流感病毒都有效。這類藥物包括奧司他韋、扎那米韋和帕拉米韋。雖然妊娠期使用神經(jīng)氨酸酶抑制劑的安全數(shù)據(jù)有限，但治療的獲益遠(yuǎn)大于其潛在風(fēng)險。目前還沒有發(fā)現(xiàn)神經(jīng)氨酸酶抑制劑對胎兒有任何不良影響【1,4】。

抗病毒藥物治療首選奧司他韋，其次可以選用扎那米韋或帕拉米韋。奧司他韋成為首選藥物的原因在于吸收好，妊娠期使用此藥的經(jīng)驗多。抗病毒治療的最佳時機是在發(fā)病的48小時以內(nèi)，若超過48小時，依然可以進(jìn)行抗病毒治療【1】。神經(jīng)氨酸酶抑制劑的用藥方案如下：

1. 奧司他韋75mg，一日2次口服，連續(xù)5日。

2. 扎那米韋每次吸入5mg，每日2次，連續(xù)5日；吸入劑不建議用于重癥或有并發(fā)癥的患者。

3. 帕拉米韋600mg，每日靜脈給藥，持續(xù)15-30分鐘, 連續(xù)5日。

治療5日后，若患者病情仍較重，則可考慮延長療程。重癥患者劑量可加倍，例如奧司他韋150mg一日2次，但目前并無數(shù)據(jù)顯示大劑量更有效。患者腎功能不全時，奧司他韋和帕拉米韋可能需要適當(dāng)減量。

老一代的抗病毒藥物金剛烷胺和金剛乙胺僅對甲型流感病毒有效，甲型流感病毒對此類藥物也已產(chǎn)生耐藥性，目前不建議使用此類藥物治療流感【2】。

5、流感暴露后如何用藥？

如果孕婦和分娩后2周內(nèi)的產(chǎn)婦（包括流產(chǎn)）密切接觸過流感患者，這些孕婦和產(chǎn)婦都應(yīng)使用抗病毒藥物預(yù)防流感【1】。國內(nèi)外指南推薦的抗病毒藥物的用法為：

 奧司他韋75mg，一日1次口服，持續(xù)7-10日，或者

扎那米韋10mg，一日1次吸入，持續(xù)7-10日

6、流感的其他處理

住院治療及隔離：根據(jù)我國流感診療方案，妊娠中晚期孕婦以及重癥病例均需入院治療，必要時入住ICU。對臨床診斷病例和確診病例應(yīng)盡早隔離【2】。

發(fā)熱的處理：早孕時體溫過高與新生兒神經(jīng)管畸形及其他出生缺陷相關(guān)，分娩時發(fā)熱可能與新生兒驚厥、腦病、腦性癱瘓甚至新生兒死亡相關(guān)。因此，孕婦發(fā)熱應(yīng)當(dāng)及時處理。對乙酰氨基酚(acetaminophen)是妊娠期的最佳降溫藥物【4】，也可以緩解頭痛和肌肉疼痛。國內(nèi)用法為每次0.3-0.6g，每日最大劑量不超過2g。美國使用對乙酰氨基酚的劑量較大，每次650mg口服，間隔時間4-6小時，每日最大劑量3250mg。如果患者有高熱，給予降溫藥物的同時配合物理降溫，例如降溫毯(cooling blankets )等，一般不單獨使用物理降溫。

抗生素的使用：流感一般不需要抗生素治療，并發(fā)細(xì)菌感染時才考慮使用抗生素，例如合并細(xì)菌性肺炎、中耳炎或鼻竇炎等【2】。

產(chǎn)科處理：孕婦患流感后如何監(jiān)測胎兒尚無相關(guān)指南。胎兒監(jiān)測通常與其他母體合并癥一樣，應(yīng)根據(jù)患者具體情況而定。流感不是提前終止妊娠和剖宮產(chǎn)的指征。

母乳喂養(yǎng)：患流感的產(chǎn)婦可以繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，抗病毒藥物對嬰兒并無傷害。如果母嬰需要暫時隔離分開，可以將母乳泵出后再由他人喂給嬰兒【5】。

附圖：預(yù)防流感小貼士

參考文獻(xiàn)

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