盡管有很多研究對健康婦女使用激素避孕的安全性和有效性進行了探討，但有關(guān)有基礎(chǔ)疾病或存在特殊情況的婦女使用激素避孕的研究還遠遠不足。依據(jù)高質(zhì)量的科學(xué)研究證據(jù)，本實踐指南可以幫助臨床醫(yī)生和有合并癥的婦女選擇適宜的激素避孕方法。
    背景
    有合并癥的婦女選擇避孕方法有時是很復(fù)雜的，對某些慢性疾病的治療可能會影響激素避孕方法的有效性，而這類患者如果妊娠又會對孕婦和胎兒造成影響，增加不良風(fēng)險。不同激素避孕的用藥方案和用藥途徑也會對患者產(chǎn)生不同的影響，如與使用皮膚貼劑或口服避孕藥物者相比，使用陰道避孕環(huán)的婦女其血清雌二醇水平更低，但這種情況是否會造成風(fēng)險還不得而知。此外，從業(yè)者還應(yīng)意識到，其他非避孕方法如含銅宮內(nèi)節(jié)育器對某些患者也是安全有效的選擇。
    美國食品藥品監(jiān)督局（FDA）所批準(zhǔn)的關(guān)于單純孕激素避孕藥物的包裝標(biāo)簽，在某些情況下與復(fù)方雌孕激素避孕藥物的相同，但卻沒有證據(jù)支持，使有合并癥的婦女選擇避孕方法更為復(fù)雜化。例如，目前已不再將血栓栓塞的病史列為單純?nèi)仓Z酮孕激素避孕藥物的使用禁忌，但這種藥物及長效醋酸甲羥孕酮避孕針劑（DMPA）的包裝標(biāo)簽上，仍將血栓栓塞的病史列為使用禁忌癥。
    本指南探討了有如下并發(fā)癥和危險因素的婦女使用激素避孕藥物的問題：
    年齡＞35歲
    有吸煙史
    高血壓
    血脂代謝紊亂
    糖尿病
    偏頭痛
    纖維囊性乳腺病、乳腺纖維腺瘤、BRCA1或BRCA2乳腺癌家族史者
    子宮肌瘤
    產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)
    同時使用其它藥物
    計劃行外科手術(shù)者
    有靜脈血栓栓塞病史者
    血液呈高凝狀態(tài)
    進行抗凝治療
    肥胖
    系統(tǒng)性紅斑狼瘡
    鐮狀細胞病
    抑郁癥
    人類免疫缺陷病毒（HIV）（獲得、傳播、進展）
    此外，本指南總結(jié)了臨床上適于使用單純孕激素避孕藥物（DMPA針劑、口服藥物及左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)）的情況，也將會對使用DMPA對婦女尤其是青少年骨骼健康的影響加以總結(jié)。
    由于經(jīng)皮膚及經(jīng)陰道使用復(fù)方避孕藥物為較新的方法，關(guān)于有合并癥婦女使用的安全性的證據(jù)還很少。由于缺乏相關(guān)證據(jù)，使用復(fù)方口服避孕藥物的禁忌癥也適用于上述兩種方法。
    更適宜使用單純孕激素避孕藥物的情況
    對有如下情況的婦女，使用單純孕激素避孕藥物包括長效醋酸甲羥孕酮避孕針劑，較使用復(fù)方口服藥物、皮膚避孕貼劑或陰道避孕環(huán)更為安全。也可以使用孕激素宮內(nèi)節(jié)育器。
    偏頭痛，尤其是有局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征者
    35歲以上吸煙或肥胖婦女
    有血栓栓塞性疾病病史
    有血管病變或年齡大于35歲的高血壓婦女
    系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并血管病變、腎炎或抗磷脂抗體
    產(chǎn)后3周內(nèi)（*不適宜使用宮內(nèi)節(jié)育器）
    高甘油三脂血癥
    冠心病
    充血性心衰
    腦血管疾病
    臨床注意事項和建議
    35歲以上婦女使用激素避孕是安全的嗎？
    健康、無吸煙史的35歲以上婦女使用復(fù)方口服避孕藥物是安全的。美國的一項基于人群的大型病例對照研究發(fā)現(xiàn)：健康、無吸煙史的、35歲以上婦女如果使用含50mg以下劑量雌激素的口服避孕藥物，其發(fā)生心肌梗塞或腦卒中的風(fēng)險并不增加。盡管來自歐洲的一些研究發(fā)現(xiàn)使用口服避孕藥物會增加心肌梗塞的風(fēng)險，但這些研究中研究對象的吸煙率很高（包括使用口服避孕藥物者）。這些歐洲的研究結(jié)果能否應(yīng)用于健康、無吸煙史的婦女中還不清楚。
    使用復(fù)方口服避孕藥物可能會給圍絕經(jīng)期婦女帶來益處，如使骨質(zhì)密度增加和使血管舒縮癥狀減輕。此外，使用口服避孕藥物還可以降低子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌的發(fā)病風(fēng)險，這對年齡較大的生育期的婦女尤為重要。然而，年齡與肥胖作為心血管疾病的獨立風(fēng)險因素會產(chǎn)生負(fù)面作用，上述口服避孕藥物的益處還需其相平衡。也就是說，要注意到年齡會增加靜脈血栓栓塞的風(fēng)險，所以，40歲以上婦女如果使用復(fù)方激素避孕則發(fā)生靜脈血栓栓塞的風(fēng)險會大幅度地增加。由于39歲以上的使用復(fù)方口服避孕藥物的婦女這種風(fēng)險會急劇增加，所以35歲以上婦女應(yīng)該個體化地使用聯(lián)合激素避孕，尤其是對于肥胖或有其它心血管疾病風(fēng)險的婦女，使用要格外慎重。關(guān)于口服避孕藥物對40-50歲婦女乳腺癌發(fā)病風(fēng)險影響的研究還有限，由于沒有更多的證據(jù)，通常認(rèn)為使用口服避孕藥物對50-55歲婦女乳腺癌發(fā)病風(fēng)險的影響與這一人群使用激素聯(lián)合治療的影響相似。
    由于年齡段在45歲-55歲間的婦女使用復(fù)方激素避孕的數(shù)量在增加，會有越來越多的婦女將會質(zhì)疑在什么時候開始不需要再采取避孕措施。通過檢驗卵泡刺激素的水平來判斷使用激素避孕者已經(jīng)進入更年期且不需要進行避孕是很昂貴的，且可能會產(chǎn)生誤導(dǎo)作用。在找到一種能更準(zhǔn)確的確定婦女進入絕經(jīng)期的方法之前，如果采取復(fù)方激素避孕的避孕效果良好，在對使用的風(fēng)險和益處進行充分評估后，可以堅持使用到50-55歲。
    吸煙婦女使用激素避孕安全嗎?
    20世紀(jì)60年代至80年代很多流行病學(xué)研究表明，與不吸煙也不使用口服避孕藥的婦女相比，使用含50mg及以上劑量雌激素的口服避孕藥的吸煙婦女，其發(fā)生心肌梗塞的相對風(fēng)險是增高的。研究發(fā)現(xiàn)，吸煙的口服避孕藥使用者在35歲后發(fā)生心肌梗塞的絕對比例明顯增加。
    更近的針對美國婦女進行的大型病例對照研究表明，使用含50mg以下劑量雌激素的口服避孕藥者，不同年齡組的吸煙和不吸煙婦女比較，發(fā)生心肌梗塞和腦卒中的風(fēng)險均不增加。然而這些研究納入的35歲以上或吸煙的口服避孕藥使用者還很少。一項荷蘭的病例對照研究觀察到吸煙婦女如使用口服避孕藥，其發(fā)生心肌梗塞的比值比(13.6)幾乎是單純吸煙婦女(7.9)的兩倍。由于結(jié)論性研究有限，醫(yī)生在為35歲以上吸煙婦女開具復(fù)方激素避孕藥的處方時應(yīng)尤為慎重。