世界衛(wèi)生組織提出的患者血液管理（PBM）的核心內(nèi)容為：優(yōu)化術前紅細胞量；減少圍手術期失血量；增加個體對貧血的耐受性，把握急性輸血指征。因此，PBM是整體解決圍手術期患者貧血、出血和異體輸血的優(yōu)化方案。PBM的全球定義是以患者為中心，采用系統(tǒng)化、循證醫(yī)學的方法，通過管理和保護患者自己的血液以改善其結(jié)局，同時提高患者安全和主動參與意識。

1、采集病史

主要針對患者的血液狀況采集相關的病史，包括是否有活動性出血或貧血，是急性還是慢性貧血，患者輸血及輸血相關并發(fā)癥史、血液疾病及血液疾病家族史、有無腎臟疾病、有無服用影響凝血的藥物。

2、實驗室檢查

①血常規(guī)；

②肝腎功能、出凝血功能篩查；

③鐵代謝檢查；

④C反應蛋白（CRP）。

3、多學科協(xié)作

實施PBM，需要麻醉科、輸血科、血液科等多學科團隊共同制定患者血液管理計劃，盡早評估手術患者，充分術前準備，對復雜惡性腫瘤手術患者更應該做好計劃和預案。

貧血是圍手術期患者中最常見的問題。婦科患者術前貧血患病率為24％~45％，其中，缺鐵性貧血在婦科惡性腫瘤圍手術期患者中的發(fā)生率高達81.4％。術前貧血是手術患者不良結(jié)局的獨立危險因素，其死亡率更高、并發(fā)癥更多、住院時間更長、術后恢復更差，以及異體輸血量顯著增加。

PBM的理念是推薦以非輸血的方式糾正擇期手術患者的術前貧血，對急診和限期手術的貧血患者，術前需要積極治療貧血。

1、貧血與缺鐵性貧血的診斷

（1）婦科常見貧血病因：主要為失血性貧血和骨髓造血不足性貧血。失血性貧血常見原因是異常子宮出血（AUB）。骨髓造血不足性貧血除患者患有血液病外，主要病因為婦科惡性腫瘤、放化療等。

（2）貧血診斷及分級：建議采用WHO（2011）的貧血診斷標準，以便更早識別潛在的貧血狀態(tài)，積極糾正貧血。我國也制定了貧血診斷標準（表1）。推薦對于婦科良性疾病手術前，貧血在1級以上（Hb≤90 g/L）的患者，應糾正貧血達正常后再手術。

（3）貧血的分型：根據(jù)紅細胞形態(tài)，可分為大細胞性貧血、正細胞性貧血、小細胞低色素性貧血。根據(jù)貧血進展速度分為急、慢性貧血。根據(jù)血紅蛋白濃度分輕、中、重、極重度貧血。根據(jù)骨髓紅系增生情況分為增生性貧血（如溶血性貧血、缺鐵性貧血、巨幼細胞貧血）和增生低下性貧血。急性及慢性AUB導致的失血性貧血是婦科貧血的重要原因，故最常見的貧血類型為小細胞低色素性的缺鐵性貧血（IDA）。本共識側(cè)重于IDA及缺鐵的評估與診治。

（4）缺鐵性貧血：鐵是人體的必需元素，人體一般含鐵元素3~5 g，其中2/3用于合成血紅蛋白，30％以鐵蛋白及含鐵血黃素的形式儲存。鐵缺乏（ID）包括絕對性ID和功能性ID。

絕對性鐵缺乏分為三個階段：

①儲存鐵減少期（irondepletion）；

②缺鐵性紅細胞生成減少期（IDE）；

③IDA期。

功能性ID指體內(nèi)鐵儲備充足，但鐵從儲存池釋放障礙導致IDE和貧血，通常出現(xiàn)在患有復雜內(nèi)、外科疾病的患者，感染高風險地區(qū)的人群以及接受重組人促紅細胞生成素（EPO）治療的人群。

術前貧血的評估可參照以下流程進行（圖1）。

2、貧血治療

（2）促紅細胞生成素：能夠減少輸血，僅適用于患有慢性病性貧血（炎癥性貧血）的患者。應用的實驗室指標：Hb<120 g/L，鐵蛋白>100 μg/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<20％和（或）CRP>5 mg/L的功能性鐵缺乏。因EPO有引起血栓的風險，不推薦用于血液高凝狀態(tài)及未控制的嚴重高血壓患者。應用EPO時必須聯(lián)合鐵劑。注意應用時定期檢測血常規(guī)，Hb>120 g/L，紅細胞壓積>36％不宜使用。

（3）其他：大細胞性貧血經(jīng)檢查維生素B12及葉酸水平證實為巨幼紅細胞性貧血者應進行葉酸和維生素B12補充治療。

3、其他疾病所致貧血的糾正

對于婦科良性疾病月經(jīng)過多導致失血性貧血，可使用氨甲環(huán)酸、孕激素、短效口服避孕藥減少月經(jīng)量，必要時使用促性腺激素釋放激素激動劑類似物（GnRH-a）或米非司酮誘導患者閉經(jīng)。

4、術前使用抗血栓藥物患者的管理

對正在服用抗血栓藥物的患者，應請麻醉科、心內(nèi)科、血管外科等會診，決定抗血栓藥物的調(diào)整?！吨袊胀ㄍ饪茋中g期血栓預防與管理指南》已做了詳細說明，常見抗血栓藥物在圍手術期的調(diào)整見表4。

5、術前腹主動脈球囊置入

對于預估盆腔手術視野顯露比較困難的、預判術中骶前出血可能性較大的患者，術前可行腹主動脈球囊置入，術中根據(jù)情況行腹主動脈球囊阻斷術。

6、術前輸血

部分患者由于病情的發(fā)展在術前貧血的診治過程中需要進行急診或盡早手術，這種情況下，可以根據(jù)術前貧血的診治情況輔以限制性輸血策略以解決急診手術的問題。

1、麻醉

對疑難危重，或估計術中出血量大、風險高患者，術前應進行多學科討論。

2、術中生命體征監(jiān)測

血壓、脈搏、血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）、體溫、心率、心電圖、尿量等。危重或高風險患者應監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓和動態(tài)血流動力學指標如每搏量變異（SVV）和脈壓變異（PPV），以優(yōu)化術中容量管理。必要時監(jiān)測心臟輸出量。有條件的單位應床旁監(jiān)測患者Hb/血細胞比容、凝血功能、血氣等。

3、詳細記錄術中失血量

負壓瓶吸引量和紗布失血量。

4、根據(jù)手術情況維持患者體溫于正常范圍內(nèi)，并選擇合適的體位，避免手術區(qū)域靜脈壓過大。

5、控制性降壓

預計患者有大量失血的風險，可考慮控制性降壓，將平均動脈壓控制在50~65 mmHg。控制性降壓單獨應用時，其可使血液黏滯度升高，血流速度下降，機體組織氧攝取率增加，并可能導致重要臟器灌注及氧供不足，血栓形成，引起臟器損傷甚至功能障礙。因此需密切關注基礎血壓，并權(quán)衡失血風險和重要器官灌注后方可考慮使用。

1、貯存式自體輸血

在擇期手術前數(shù)周或數(shù)日之內(nèi)（一般提前3日）采集患者自身血液并貯存，以備手術時使用。

（1）適應證

①術前評估術中失血量可能超過總循環(huán)血量的20％且必須輸血的患者；

②身體一般情況好，Hb>110 g/L或紅細胞壓積>0.33，將行擇期手術且需簽署同意書的患者；

③稀有血型配血困難的患者；

④對輸異體血產(chǎn)生免疫抗體的患者；

⑤拒絕輸注同種異體血的患者。

（2）禁忌證

①Hb<100 g/L；

②有細菌性感染；

③凝血功能異常和造血功能異常；

④術中輸血可能性小。

（3）慎用情況

①冠心病、嚴重主動脈瓣狹窄等心腦血管疾病及重癥患者；

②惡性腫瘤患者。

2、回收式自體輸血

是指術中利用血液回收裝置，對患者的體腔積血、手術失血、術后引流血液進行回收、抗凝、洗滌、濾過等處理，然后回輸紅細胞給患者。

（1）適應證

①預計術中出血量大的患者；

②無感染、非惡性腫瘤的患者。

（2）禁忌證

當血液受到外來有害物質(zhì)污染時，受污染的血液不可回收。

3、急性等容血液稀釋

在麻醉后、手術開始前，抽取患者一定量的自體血備用，同時輸入膠體液或一定比例晶體液補充血容量，從而減少手術出血時血液有形成分的丟失，根據(jù)手術出血情況，在術中將自體血回輸給患者。

（1）適應證

①估計術中失血量大的患者；

②身體一般情況好，Hb≥110 g/L（血細胞比容≥0.33）的患者；

③非惡性腫瘤患者。

（2）禁忌證

①低蛋白血癥；

②凝血功能障礙；

③不具備監(jiān)護條件；

④心肺功能不全。

1、減少醫(yī)源性失血

術前仔細評估患者，合理規(guī)劃手術路徑和范圍，術中細致止血，爭取最少的醫(yī)源性失血。

2、微創(chuàng)手術的應用

醫(yī)院有相應的設備，擁有嫻熟技術配合默契的手術團隊，醫(yī)生結(jié)合患者病情可以選擇腹腔鏡手術、陰式手術、宮腔鏡手術等微創(chuàng)手術。

3、有效止血

采用電刀、超聲刀、氬氣刀等設備輔助止血，并可采用止血紗布，止血凝膠等輔助生物材料術中有效止血。

4、減少手術部位出血

采用局部血管收縮劑減少手術部位出血。大出血時可采用動脈栓塞、腹主動脈球囊。

1、常用藥物

氨甲環(huán)酸、纖維蛋白原、凝血酶原復合物、去氨加壓素、重組凝血因子Ⅶ、凝血因子Ⅷ濃縮物和鈣等。

2、止血藥物的選擇

與麻醉醫(yī)師必要時聯(lián)合血液科及輸血科醫(yī)師共同判斷，根據(jù)患者狀況選擇不同的止血藥物。

①纖維蛋白原<150 mg/dl時，可輸注纖維蛋白原；

②出現(xiàn)傷口明顯滲血及凝血時間延長，應糾正低體溫，檢查彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）相關指標及血小板計數(shù)。如血小板減少，輸注血小板；如血漿凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）延長，血小板計數(shù)正常，纖維蛋白原正?；蛏撸斪⑿迈r冰凍血漿；如PT、APTT延長，血小板計數(shù)減少，纖維蛋白原降低，使用凝血酶原復合物、冷沉淀及血小板；

③纖溶亢進時，應使用氨甲環(huán)酸；

④嚴重滲血且常規(guī)治療手段失敗時，可在補充凝血底物后使用重組活化凝血因子Ⅶ。

當術中Hb<70 g/L或有缺血性心臟病史的患者Hb<80 g/L時應輸注紅細胞。Hb介于70~100 g/L之間時，臨床醫(yī)師需結(jié)合患者的血容量狀況、有無進行性出血、進行性器官缺血、低氧導致并發(fā)癥的危險因素（如低心肺儲備或組織高氧耗），并根據(jù)患者血細胞比容、血氧飽和度、凝血功能等指標，綜合判斷是否需要輸血。

1、貧血管理的必要性

在大手術后，高達90％的患者存在貧血，主要原因包括術前貧血、圍手術期失血、術后營養(yǎng)攝入不足等。特別是婦科惡性腫瘤患者，由于手術范圍大，可能失血較多，更易出現(xiàn)術后貧血。此外，由于手術炎癥反應導致鐵調(diào)素增多，鐵調(diào)素的鐵螯合作用抑制了小腸對鐵的吸收，儲存鐵的釋放減少也導致貧血的發(fā)生及加重。因此術后患者的血液管理也非常重要。

2、貧血的管理原則（同術前）

（1）重新評估并優(yōu)化紅細胞生成和貧血管理。術后主要觀察血常規(guī)，盡最大可能避免術后二次出血，及時發(fā)現(xiàn)術后出血并積極處理。

（2）若患者術后貧血嚴重，或貧血持續(xù)存在，且血紅蛋白無回升趨勢，應對患者進行積極治療。建議采用靜脈鐵劑治療；合理使用止血藥和抗凝藥物（低分子肝素或新型口服抗凝藥等），預防上消化道出血和感染。治療至血紅蛋白恢復正常后，應繼續(xù)口服鐵劑3~6個月。