子宮內(nèi)膜癌（EC）的發(fā)病率在逐年增長(zhǎng)，伴隨著發(fā)病年齡的年輕化及初次生育年齡的推遲，子宮內(nèi)膜癌患者的生育需求越來(lái)越迫切，各指南也相繼提出了子宮內(nèi)膜癌患者的保育治療的相關(guān)適應(yīng)證及治療。第36屆ISGE學(xué)術(shù)會(huì)議暨北京大學(xué)婦科腫瘤學(xué)術(shù)會(huì)議期間，婦產(chǎn)科在線有幸邀請(qǐng)到四川大學(xué)華西第二醫(yī)院鄭瑩教授分享子宮內(nèi)膜癌保育治療適應(yīng)證拓展探索。


婦產(chǎn)科在線：子宮內(nèi)膜癌患者保留生育功能治療成為腫瘤生殖學(xué)領(lǐng)域的新焦點(diǎn)，能否請(qǐng)您談?wù)勎覈?guó)子宮內(nèi)膜癌患者保育治療的現(xiàn)狀及發(fā)展情況？


鄭瑩教授：我國(guó)的婦科腫瘤醫(yī)生對(duì)于婦科惡性腫瘤，尤其是子宮內(nèi)膜癌保留生育功能的治療，早在20年前就已開(kāi)始投入關(guān)注。經(jīng)過(guò)20多年的關(guān)注、積累和探索，目前中國(guó)在子宮內(nèi)膜癌保留生育功能治療領(lǐng)域，已經(jīng)形成了不同地域若干多學(xué)科專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)，他們的工作研究成果和國(guó)際上同領(lǐng)域?qū)＜蚁啾?，可以說(shuō)是并駕齊驅(qū)，甚至在某些方面展現(xiàn)出了一定的引領(lǐng)性。

中國(guó)作為人口大國(guó)，有著龐大的年輕子宮內(nèi)膜癌患者群體，這一特點(diǎn)使得中國(guó)在保留生育功能治療方面的患者基數(shù)遠(yuǎn)超其他國(guó)家。因此，中國(guó)專(zhuān)家在保育方面的經(jīng)驗(yàn)積累，不僅為國(guó)內(nèi)的患者帶來(lái)了福音，同時(shí)也為全世界子宮內(nèi)膜癌保留生育功能治療提供了寶貴的數(shù)據(jù)和參考依據(jù)。


婦產(chǎn)科在線：可否請(qǐng)您闡述子宮內(nèi)膜癌患者保育治療的適應(yīng)證，以及我國(guó)對(duì)子宮內(nèi)膜癌患者保育治療的建議？


鄭瑩教授：作為婦科腫瘤和生殖醫(yī)學(xué)的交叉醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，子宮內(nèi)膜癌保留生育功能的治療不僅涵蓋對(duì)惡性腫瘤的治療，還涉及生育功能的保護(hù)、輔助生殖技術(shù)以及安全妊娠和分娩等多個(gè)方面。這一治療領(lǐng)域綜合了婦科腫瘤學(xué)、生殖內(nèi)分泌學(xué)、影像學(xué)、病理學(xué)、產(chǎn)科學(xué)等多個(gè)學(xué)科的知識(shí)和技能。


因此，對(duì)于有保留生育功能需求的子宮內(nèi)膜癌患者，建議選擇綜合實(shí)力較強(qiáng)的醫(yī)院進(jìn)行治療，這樣才能既確?；颊叩纳踩?，又能兼顧患者的生活質(zhì)量和生育需求。


關(guān)于子宮內(nèi)膜癌保留生育功能的指征，目前國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界在這方面的研究和探索也非?；钴S，不斷有新的發(fā)現(xiàn)和進(jìn)展。但是大家公認(rèn)的早期子宮內(nèi)膜癌保留生育功能的適應(yīng)證主要還是以下幾點(diǎn)。

①年齡≤40歲，有強(qiáng)烈的生育愿望；

②病理組織類(lèi)型為高分化（G1）的子宮內(nèi)膜樣腺癌；

③影像學(xué)檢查證實(shí)腫瘤僅限于子宮內(nèi)膜內(nèi)；

④雌激素受體（ER）和孕激素受體（PR）均呈陽(yáng)性表達(dá)；

⑤分子分型為非特殊分子亞型（NSMP）；

⑥無(wú)孕激素治療禁忌證；

⑦治療前經(jīng)遺傳學(xué)和生殖醫(yī)學(xué)專(zhuān)家評(píng)估，確認(rèn)沒(méi)有其他生育障礙因素；

⑧患者簽署知情同意書(shū)，并具備較好的隨訪條件。


總之，在子宮內(nèi)膜癌保留生育功能的治療中，還需要重點(diǎn)關(guān)注：1）全面評(píng)估的準(zhǔn)確性；2）治療的規(guī)范性；3）隨訪監(jiān)測(cè)的及時(shí)性。


只有做好以上三點(diǎn)，才能確保子宮內(nèi)膜癌患者在保留生育功能的同時(shí)，獲得安全、有效的治療，并最大限度地保障她們的生命健康和生育能力。


婦產(chǎn)科在線：請(qǐng)您從保育治療相對(duì)于傳統(tǒng)治療的優(yōu)勢(shì)、實(shí)際操作中如何確保保育治療的效果等方面，分析下目前子宮內(nèi)膜癌患者保育治療都面臨著哪些挑戰(zhàn)？


鄭瑩教授：近年來(lái)，隨著年輕子宮內(nèi)膜癌患者數(shù)量的不斷上升，那些超出子宮內(nèi)膜癌保育治療適應(yīng)證的高?；颊咭搽S之增加，這無(wú)疑為我們婦科腫瘤醫(yī)生帶來(lái)了更多的挑戰(zhàn)。

眾所周知，子宮內(nèi)膜保留生育功能的治療是一個(gè)“既要…又要…”的治療，既要保證患者腫瘤學(xué)結(jié)局的安全，又要保證患者的生活質(zhì)量。因此，對(duì)于那些超出保留生育功能治療適應(yīng)證但又堅(jiān)決要求保育的高?；颊?，探索合適的治療和管理策略，將是我們?cè)诙鄬W(xué)科團(tuán)隊(duì)工作中面臨的一項(xiàng)重要挑戰(zhàn)。


婦產(chǎn)科在線：請(qǐng)您介紹下近年來(lái)子宮內(nèi)膜癌患者保育治療適應(yīng)證的拓展情況及未來(lái)可能拓展的方向。


鄭瑩教授：子宮內(nèi)膜癌患者保留生育功能治療的適應(yīng)證正在不斷拓展，這不僅包括了我們常規(guī)認(rèn)知中的低危患者，還涉及到了那些超出傳統(tǒng)適應(yīng)證的高?；颊呷后w。其中，對(duì)于中分化且未合并其他子宮內(nèi)膜癌高危因素的患者，保留生育功能治療顯示出了一定的療效。同時(shí)，對(duì)于肌層浸潤(rùn)的患者，包括肌層浸潤(rùn)深度僅為1~2 mm或者極淺肌層浸潤(rùn)（華西觀點(diǎn)<5 mm）的患者，保育治療的嘗試也是未來(lái)婦科腫瘤醫(yī)生要總結(jié)和挑戰(zhàn)的方向。

分子分型對(duì)子宮內(nèi)膜癌治療和預(yù)后評(píng)估具有的重要臨床意義。根據(jù)分子特征，子宮內(nèi)膜癌具體可分為POLE突變（POLE mut）型、高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI-H）/錯(cuò)配修復(fù)缺陷（dMMR）型、p53abn型（也稱(chēng)為高拷貝型、TP53突變型）、低拷貝型（也稱(chēng)無(wú)特異性分子改變型）。其中，無(wú)特殊分子特征（NSMP）和POLEmut亞型的患者更適合保守治療，是孕激素治療的最佳獲益者。


其中，p53abn子宮內(nèi)膜癌預(yù)后相對(duì)較差，此亞型EC非但對(duì)激素治療不敏感、保守治療失敗風(fēng)險(xiǎn)高，而且腫瘤在激素治療的壓力下可能發(fā)生迅速進(jìn)展從而危及患者生命。那么，是否在保育治療的療效當(dāng)中p53abn就要“格殺勿論”？鄭教授認(rèn)為，婦科腫瘤醫(yī)生在p53abn的患者保育治療方面還有很多的工作要做。曾有個(gè)案報(bào)道，并非所有的p53abn患者都會(huì)面臨不良結(jié)局。


POLEmut亞型大部分報(bào)道是個(gè)預(yù)后較好分子分型，但其在保育治療過(guò)程中并不一定是安全的。再有，對(duì)于那些因POLE基因突變而從Ⅱ期降級(jí)為ⅠA1期的患者，我們是否“敢”實(shí)施保育治療，其實(shí)也待臨床醫(yī)生進(jìn)一步的探索和研究。


林奇綜合征患者的發(fā)病機(jī)制與錯(cuò)配修復(fù)基因缺陷導(dǎo)致的DNA復(fù)制錯(cuò)誤有關(guān)，因此，可能意味著孕激素治療對(duì)她們無(wú)效或達(dá)完全緩解所需時(shí)間長(zhǎng)。由于林奇綜合征是一種常染色體顯性遺傳疾病，存在50%的子代遺傳風(fēng)險(xiǎn)，以及可能出現(xiàn)其他林奇相關(guān)腫瘤。因此，林奇綜合征患者的保育方案需要區(qū)別于普通的低?；颊?，建議后續(xù)采取胚胎植入前遺傳學(xué)檢測(cè)（PGT）的輔助生殖技術(shù)，以確保患者子代的安全性。


【專(zhuān)家簡(jiǎn)介】


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鄭瑩 教授 


四川大學(xué)華西第二醫(yī)院婦產(chǎn)科主任婦科腔鏡中心負(fù)責(zé)人，教授，博士生導(dǎo)師，美國(guó)Emory大學(xué)博士后

四川省學(xué)術(shù)和技術(shù)帶頭人、四川省衛(wèi)生計(jì)生委學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人、國(guó)家衛(wèi)健委“一帶一路”高級(jí)婦科內(nèi)鏡培訓(xùn)專(zhuān)家委員會(huì)副主任委員、中國(guó)婦幼保健協(xié)會(huì)腹腔鏡學(xué)組常任委員、四川省醫(yī)師協(xié)會(huì)機(jī)器人外科醫(yī)師分會(huì)常任委員、四川省健康教育協(xié)會(huì)常任委員、四川省國(guó)際醫(yī)學(xué)交流促進(jìn)會(huì)常任委員、世界華人婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)NOTES微創(chuàng)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)微無(wú)創(chuàng)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)單孔與陰道腔鏡手術(shù)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)鏡醫(yī)師分會(huì)委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育分會(huì)腫瘤生殖學(xué)組委員、四川省醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)委員、四川省婦科內(nèi)鏡學(xué)組委員?，F(xiàn)任《四川大學(xué)學(xué)報(bào)華西醫(yī)學(xué)版》《實(shí)用婦產(chǎn)科雜志》《中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志》編委、《婦產(chǎn)與遺傳（電子版）》常務(wù)編委。獲得“成都首屆優(yōu)秀醫(yī)師”稱(chēng)號(hào)。

從事婦產(chǎn)科臨床、科研和教學(xué)工作30余年，有豐富的臨床工作經(jīng)驗(yàn)，主要研究方向?yàn)閶D科腫瘤和婦科微創(chuàng)治療，專(zhuān)注婦科常見(jiàn)病、多發(fā)病以及婦科惡性腫瘤的微創(chuàng)診治，精于婦科惡性腫瘤保留生育功能治療，尤其是子宮內(nèi)膜癌及癌前病變保留生育功能治療的多學(xué)科診治，擅長(zhǎng)多孔、單孔腹腔鏡，v-NOTES，機(jī)器人手術(shù)，執(zhí)筆并參與多項(xiàng)相關(guān)專(zhuān)家共識(shí)的制定。率先在國(guó)際上首次報(bào)道單孔腹腔鏡免舉宮宮頸癌根治術(shù)和單孔腹腔鏡腎靜脈水平淋巴結(jié)清掃的早期巢癌分期手術(shù)，創(chuàng)新性探索單孔腹膜外入路淋巴結(jié)切除。主編國(guó)內(nèi)外首部《婦科單孔腹腔鏡手術(shù)視頻集》并獲得四川省重點(diǎn)出版規(guī)劃項(xiàng)目，單孔婦科惡性腫瘤手術(shù)視頻曾獲2018年第27屆歐洲腔鏡年會(huì)“最佳視頻優(yōu)勝獎(jiǎng)”提名。

曾在《Cancer Research》、《Cochrane Database of Systematic Reviews 》《Journal of Minimally Invasive Gynecology》等國(guó)際知名期刊上發(fā)表論文，國(guó)內(nèi)外刊物上發(fā)表論文90余篇，SCI 33篇。參編人民衛(wèi)生出版社八年制規(guī)劃教材《婦產(chǎn)科學(xué)》及專(zhuān)業(yè)著作8部。負(fù)責(zé)國(guó)家重大疾病多學(xué)科合作診療能力建設(shè)項(xiàng)目-婦科惡性腫瘤多學(xué)科診療平臺(tái)建設(shè)項(xiàng)目、國(guó)家十四五重大課題負(fù)責(zé)人、國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目、四川省科技重點(diǎn)研發(fā)項(xiàng)目、四川省科技支撐項(xiàng)目、市科技局及世界婦產(chǎn)科聯(lián)盟合作項(xiàng)目等10余項(xiàng)課題研究。并獲得包括發(fā)明、實(shí)用新型在內(nèi)的專(zhuān)利30余項(xiàng)。


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