【編者按】腸道子宮內膜異位癥是指侵入直腸陰道隔和/或腸道肌層的深部浸潤型子宮內膜異位癥。腸道內異癥常表現(xiàn)為子宮內膜異位癥的典型癥狀（痛經(jīng)、性交痛和不孕）和/或胃腸道癥狀（排便痛、大便困難、血便、便秘和/或腹脹），腸梗阻不常見。經(jīng)陰道超聲是懷疑直腸陰道隔子宮內膜異位癥時首選的影像學檢查。體格檢查和經(jīng)陰道超聲未確診的患者可選擇進行磁共振成像（MRI）協(xié)助檢查，確診需要手術病理學評估。國際國內指南推薦盡可能藥物治療，藥物治療有效者不主張手術，特別是復發(fā)者的重復手術。

初始治療方案為激素類藥物，有明顯疼痛癥狀藥物治療無效，侵犯腸或輸尿管等器官導致功能障礙的深部浸潤型子宮內膜異位癥（DIE），多次輔助生殖失敗的年輕女性或者合并卵巢子宮內膜異位囊腫者，建議手術處理。手術可改善疼痛癥狀和生活質量，建議術后藥物治療長期管理，避免復發(fā)或者再次手術。對于有生育要求的患者，應盡快進行輔助生殖專業(yè)的咨詢和治療以盡快妊娠。對于子宮內膜異位癥的遺傳相關研究可能幫助發(fā)現(xiàn)子宮內膜異位癥基因治療靶點，可能為未來的靶向治療提供依據(jù)。本文中，北京大學第一醫(yī)院彭超教授就腸道子宮內膜異位癥的臨床診治進行了總結分享。

1、腸道子宮內膜異位癥定義及流行病學調查

子宮內膜異位癥指子宮內膜腺體和間質出現(xiàn)在子宮腔以外的部位。深部浸潤型子宮內膜異位癥（Deep infiltrating endometriosis，DIE）指病灶浸潤深度≥5 mm，包括位于宮骶韌帶、直腸子宮陷凹、陰道穹隆、陰道直腸隔、直腸或者結腸壁的內異癥病灶，也可以侵犯至膀胱壁和輸尿管。侵入直腸陰道隔和/或腸道的子宮內膜異位病灶屬于DIE，腸道的DIE病灶通常浸潤到腸道肌層及其周圍組織結構。也有學者認為腸道內異癥浸潤深度應至少達到腸肌層，位于腸道漿膜層的子宮內膜異位病灶未達上述標準，可定義為腹膜子宮內膜異位癥。

據(jù)報道在子宮內膜異位癥患者中，直腸陰道隔或腸道受累的幾率為5%~25%。在納入了至少100例接受手術治療腸道子宮內膜異位癥女性的病例系統(tǒng)研究中，腸道病灶的分布情況如下，直腸（13%~53%）、乙狀結腸（18%~47%）、回腸或其他小腸（2%~5%）、闌尾（3%~18%）。筆者中心在2018年對240例子宮內膜異位癥患者的臨床資料總結顯示，本中心內異癥手術患者中DIE的發(fā)生率為39.2%，其中直腸陰道隔子宮內膜異位癥為25.3%，直腸子宮內膜異位癥發(fā)生率為8.6%，同時累及兩個部位以上DIE病灶的比例為45.7%。

2、腸道子宮內膜異位癥發(fā)病機制

子宮內膜異位癥的發(fā)病機制理論包括經(jīng)血逆流導致子宮內膜細胞播散、淋巴或血行播散、苗勒氏管或者體腔上皮化生、子宮內膜來源的干細胞或者前體細胞播散，以及細胞增殖和/或細胞凋亡的平衡改變。

盆腔出現(xiàn)內異癥時，直腸乙狀結腸形成解剖學上的一道保護屏障，防止子宮內膜細胞被機體自身保護機制清除。直腸子宮陷凹處的結節(jié)很可能是直腸子宮內膜異位癥最初的病灶，結節(jié)及周圍的纖維化可能會進一步侵入直腸壁或陰道壁，致密黏連可導致盆腔直腸子宮陷凹消失，宮骶韌帶可出現(xiàn)子宮內膜異位結節(jié)。當結節(jié)向兩側蔓延時，可累及輸尿管及宮旁組織。

最新的研究觀點為，內異癥與基因、表觀遺傳學、血管新生、神經(jīng)新生、上皮間質轉化、孕激素抵抗、異常增殖和凋亡、炎癥等多種因素密切相關。

3、腸道子宮內膜異位癥的臨床表現(xiàn)

直腸陰道隔或腸道子宮內膜異位癥患者常表現(xiàn)為子宮內膜異位癥的典型癥狀（痛經(jīng)、性交痛和不孕）和/或胃腸道癥狀（排便痛、大便困難、直腸出血、便秘和/或腹脹）。直腸陰道隔子宮內膜異位通常表現(xiàn)為局部癥狀（深部性交痛和大便困難），直腸乙狀結腸近端的腸道子宮內膜異位癥則更可能伴有非特異性癥狀（腹瀉、腹脹和腹痛）。

一項研究納入了89例經(jīng)組織學確診的腸道子宮內膜異位癥患者，其中最常見的主訴癥狀包括腹痛（29%）、直腸出血（25%）、可觸及或影像學檢查下可見的結節(jié)（24%），痛經(jīng)（23%）。腸梗阻不常見，但可發(fā)生于子宮內膜異位結節(jié)突入腸腔并導致結節(jié)周圍腸段折疊和成角。

筆者中心有一例周期性經(jīng)期右下腹痛伴腸套疊患者，腸鏡下見內異癥病灶位于闌尾開口處。直腸出血可能與月經(jīng)出血同時出現(xiàn)，高度提示直腸陰道隔子宮內膜異位癥病灶浸潤直腸壁，直腸出血更常見于遠端腸道子宮內膜異位癥患者，近端腸道子宮內膜異位癥的其他癥狀還包括腹瀉、便秘、腹脹和腹痛，多與月經(jīng)周期相關，與直腸腫瘤難以鑒別。癥狀的嚴重程度與病灶大小和范圍無明顯相關，直腸陰道隔病灶可能主要表現(xiàn)為性交疼痛。

一項囊括了18887例內異癥患者和77171例正常對照組患者的系統(tǒng)綜述顯示，內異癥患者的腸易激發(fā)生率高出正常人3倍。其中腸易激的發(fā)生率為10.6%~52%。研究表明，患有DIE的女性可能有盆底肌肉和下肢肌肉功能障礙，疼痛與盆底肌張力過高和松弛困難相關。

4、腸道子宮內膜異位癥診斷要點

其診斷要點包括病史采集、體格檢查、實驗室檢查、影像學檢查，必要時可行內鏡檢查。

（一）病史采集和體格檢查

除了詢問子宮內膜異位癥的一般癥狀，還應詢問直腸陰道隔和腸道子宮內膜異位癥的癥狀，應評估癥狀的嚴重程度和發(fā)生頻率及與月經(jīng)周期的關系，對于疼痛的評估可采用視覺模擬評分量表。行腹部檢查評估有無腫塊并確定壓痛位置，陰道檢查觀察是否存在陰道穹隆結節(jié)或者宮頸異位，宮頸位置改變可能與宮骶韌帶結節(jié)形成有關。

雙合診觸診陰道后穹隆、子宮頸后方組織和宮旁組織，評估有無觸痛結節(jié)、子宮是否固定，宮骶韌帶增厚和結節(jié)。三合診檢查評估是否有直腸陰道隔結節(jié)，若存在，應評估結節(jié)浸潤直腸前壁的深度。

（二）實驗室檢查

尚無專門針對子宮內膜異位癥的實驗室檢查。CA125水平對子宮內膜異位癥的特異性較低。CA125水平升高更多見于重度內異癥、盆腔有明顯炎癥反應、合并子宮內膜異位囊腫破裂或子宮腺肌病者。

（三）影像學檢查方法

1、經(jīng)陰道超聲

經(jīng)陰道超聲是懷疑直腸陰道隔子宮內膜異位癥時首選的影像學檢查。若檢查結果或癥狀懷疑有直腸病變，則進行直腸內鏡檢查或泌尿系統(tǒng)超聲檢查。超聲檢查的目的是評估腹腔鏡觀察不到的盆腔深部區(qū)域，識別提示子宮內膜異位癥的病例，以及評估病灶浸潤深度。

國際深部子宮內膜異位癥研究組的專家共識建議，DIE的超聲評估應該包括4個部分，即子宮及附件的常規(guī)評估，經(jīng)陰道超聲軟指標的評估（局限性壓痛和卵巢活動度）、使用滑動征評估直腸子宮陷凹，以及評估盆腔前部和后部是否有DIE結節(jié)。但由于超聲成像范圍僅能延伸至直腸乙狀結腸連接部，無法評估病灶浸潤陰道壁或直腸壁的深度，無法確定結節(jié)與肛門直腸交界處之間的距離。

2、直腸內鏡超聲

直腸內鏡超聲可幫助確定病灶的浸潤深度以及病灶與直腸肛門交界處之間的距離。一項前瞻性研究中，直腸內鏡超聲檢查直腸壁子宮內膜異位癥的敏感性和特異性與經(jīng)陰道超聲相似。

3、泌尿系超聲

腸道子宮內膜異位癥疑診的患者常多個部位存在DIE病灶，因此需要膀胱超聲來評估是否有膀胱結節(jié)，同時需行腎及輸尿管檢查觀察有無輸尿管積水或者腎積水。

4、MRI檢查

對于懷疑有直腸陰道隔子宮內膜異位癥，但體格檢查和經(jīng)陰道超聲未確診的患者可選擇進行MRI檢查。MRI對直腸陰道隔子宮內膜異位癥的敏感性和特異性與經(jīng)陰道超聲和直腸內鏡超聲相近，并且，MRI和直腸內鏡超聲檢測病灶浸潤直腸肌層的敏感性也相近。

5、腸鏡檢查

由于子宮內膜異位癥病灶很少侵入粘膜，故乙狀結腸鏡或結腸鏡對于腸道子宮內膜異位癥的診斷價值不大，多用于除外腸道腫瘤或者明確部分腸梗阻的原因、確定腸道狹窄的部位。

6、組織病理學檢查

對于子宮內膜異位癥的確診是基于對病灶的組織學評估，通常是通過腹腔鏡手術進行。

5、腸道子宮內膜異位癥治療進展

在制定治療計劃時，醫(yī)生和患者必須綜合考慮患者癥狀、病灶的解剖位置，以及藥物與手術治療各自的利弊。

（一）癥狀

如果有特征性癥狀（深部性交痛、排便困難、周期性直腸出血），并且評估發(fā)現(xiàn)直腸陰道子宮內膜異位癥，則需要治療腸道或直腸陰道病灶。如有非特異性胃腸道出血，必須排除其他病因后，才能按照腸道子宮內膜異位癥進行治療。

（二）病變的解剖位置

根據(jù)解剖位置的不同，腸道子宮內膜異位癥可分為兩種不同的類型，（1）直腸陰道子宮內膜異位癥；（2）直腸乙狀結腸近端的腸壁受累。這兩個部位的手術，風險和并發(fā)癥各不相同。例如，有直腸陰道隔結節(jié)的患者接受超低直腸吻合術后發(fā)生吻合口瘺的風險更高，因此可能需要暫時保護性結腸/回腸造口術。相反，在切除距肛門邊緣5 cm以上的腸道病變后，通常會進行一期吻合。

（三）藥物或手術治療的選擇

有癥狀直腸陰道隔或腸道子宮內膜異位癥的主要治療包括藥物治療和外科手術治療。藥物治療的優(yōu)點包括可同時治療所有病灶、患者一般耐受良好、副作用也相對較少；缺點是必須持續(xù)用藥直至絕經(jīng)，并不是對所有患者有效，可能藥物起效時間長，停藥后癥狀復發(fā)。有生育要求的備孕患者需停止使用抑制排卵的藥物治療。

在一項關于DIE引起深部性交痛女性的隊列研究中，近1/3的患者對藥物治療反應不足而需要手術。手術治療直接針對癥狀，使疼痛長期緩解，并可改善生存質量。在一項前瞻隊列研究中，近250例直腸陰道隔子宮內膜異位癥患者在手術切除后接受了2年隨訪，疼痛與性交痛的復發(fā)率僅為4%和1%；缺點包括手術并發(fā)癥和潛在腸道功能障礙。

目前國內外相關指南推薦，盡可能給予藥物治療，不進行手術干預，尤其是重復手術。初始治療方案為激素類藥物，因其對一半以上的患者有效，并避免了手術并發(fā)癥的風險，如生殖道瘺、膀胱功能障礙或腸吻合口瘺。對于結節(jié)位于中段直腸以上的患者，藥物治療可以改善癥狀，并避免手術風險。

（1）藥物治療

適合藥物治療的患者需要滿足以下條件：腸腔狹窄小于60%，病灶浸潤不超過腸壁周長的50%，且最大結節(jié)直徑小于3cm。該方法不適用于存在腸道或輸尿管梗阻的患者，梗阻患者需手術避免器官功能障礙。

藥物治療的選擇包括孕激素類、復方口服避孕藥（COC）、促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）和促性腺激素釋放激素拮抗劑（gonadotropin releasing hormone antagonists）、達那唑及芳香化酶抑制劑?，F(xiàn)有研究認為，藥物治療對疼痛癥狀有較好的療效，疼痛明顯改善或完全緩解的患者比例為60%~90%。但也有學者推測，藥物治療只能治療病灶本身，不能治療內異癥病灶周圍的纖維化，藥物治療可能減輕病灶周圍的炎癥，減少前列腺素及細胞因子的產(chǎn)生，從而減少疼痛纖維的刺激。

對于希望接受藥物治療的患者，建議使用孕激素藥物作為一線治療。關于單孕激素和雌-孕激素治療的研究發(fā)現(xiàn)，二者均能夠減輕和緩解直腸陰道子宮內膜異位癥的疼痛癥狀。GnRH-a、達那唑也可用于治療腸道子宮內膜異位癥，但由于其副作用，長期使用可行性小。促性腺激素釋放激素拮抗劑是非肽類口服劑型，用藥方便，用藥初期無點火效應，使用后呈劑量依賴性抑制雌激素水平。GnRH拮抗劑可有效緩解內異癥相關疼痛，包括痛經(jīng)和非經(jīng)期盆腔痛，以及排便痛和排尿痛癥狀的緩解。

（2）手術治療

手術指征：有明顯疼痛癥狀藥物治療無效；侵犯腸或輸尿管等器官導致功能障礙的DIE；多次輔助生殖失敗的年輕女性；或者合并卵巢子宮內膜異位囊腫需要手術處理。

術前計劃：該類手術通常需要多學科聯(lián)合的手術治療。直腸陰道隔子宮內膜異位癥或腸道子宮內膜異位癥的手術是由病灶的位置、大小和浸潤深度確定。

直腸陰道隔子宮內膜異位癥：

直腸陰道隔子宮內膜異位癥的外科手術步驟通常如下。

（1）探查并辨別后盆腔解剖。探查盆腔直腸子宮陷凹的可觸及部分，辨認雙側輸尿管，并打開直腸旁間隙游離輸尿管。

（2）將直腸從陰道后穹隆游離。放置舉宮器，將直腸自子宮宮頸后方和陰道后穹隆分離，盡量使用剪刀避免直腸熱損傷，可適當使用雙極電凝止血。

（3）游離直腸，打開直腸側間隙及前間隙。觀察子宮內膜異位病灶評估是否需要進一步游離直腸，有時為了明確病灶浸潤深度，需要進一步打開直腸側間隙或前間隙，游離直腸，必要時打開陰道穹隆。本中心內異癥診療團隊在周應芳教授帶領下使用直腸脂肪墊內游離技術，解剖清晰，可減少腸管損傷的發(fā)生。

（4）切除子宮內膜異位病灶。將病變與周圍的正常組織分離，可從病變邊緣向中心逐步切除，過程中需要辯清病灶與腸管之間的界限。

（5）評估直腸前壁。若子宮內膜異位病灶導致直腸出現(xiàn)扭轉、狹窄或者直腸壁浸潤，術中需要普外科醫(yī)生會診評估。

（6）將切開的陰道穹隆縫合。建議直腸陰道隔內異癥術后8周避免性生活，術后長期隨訪，包括疼痛復發(fā)、腸道功能不全和需要重復手術。

腸道子宮內膜異位癥

直腸及乙狀結腸結腸外的腸道子宮內膜異位癥治療方法為手術切除病變，切除的程度取決于病變的浸潤深度和大小，通?？刹捎玫氖中g技巧如下。

（a）削切術（rectal shaving）：適用于未浸潤超過漿膜的病灶，削切術后，必須評估腸道的完整性，是否存在肌層受損需要進行修復或切除受損區(qū)域。（b）盤狀或碟形全層腸切除和修復：切除病變和周圍腸壁全層，然后分兩層手工縫合腸壁。（c）節(jié)段性腸切除和吻合：切除病變和相關腸段，然后進行腸吻合。腸切除的適應證包括狹窄、多灶性病變，乙狀結腸受累和病變大于3 cm或超過腸壁周長的50%。常進行的節(jié)段性腸切除術中90%以上是直腸乙狀結腸切除術。

一項關于深部結腸直腸子宮內膜異位癥手術治療的系統(tǒng)評價中，大多數(shù)患者接受了節(jié)段性腸切除和吻合術（71%），其次是削切術（17%）和盤狀切除術（10%）。一項包括了3111例內異癥手術的調查，其中263例行削切術，326例行節(jié)段腸切除術，248例行碟形切除，在隨訪過程中，術后6個月、12個月性交痛、痛經(jīng)及便血均明顯改善。

并發(fā)癥

一篇文獻綜述發(fā)現(xiàn)，手術治療直腸陰道隔子宮內膜異位癥的主要并發(fā)癥發(fā)生率為3%~10%，可能由于膀胱失神經(jīng)支配，尿潴留是最常見的并發(fā)癥，膀胱功能障礙最常見于行結直腸切除術的女性。僅納入腸切除的研究表明，并發(fā)癥多為直腸陰道瘺（2.7%）、吻合口瘺（1.5%）和膿腫（0.3%）。

結局

手術可改善疼痛癥狀，對于所有部位的直腸陰道隔內異癥或腸道內異癥，術后短期疼痛顯著緩解率為70%~90%。術后2~5年癥狀復發(fā)率為4%~54%。手術還可以改善直腸陰道隔內異癥或腸道內異癥的癥狀，包括腹瀉、便秘、直腸出血、直腸炎、里急后重和疼痛。但是手術也有可能無效并加重腸道癥狀。有研究發(fā)現(xiàn)，DIE手術后患者生活質量明顯改善，包括心理、身體等各個方面。

手術后長期管理

對于沒有明確生育要求的患者，建議術后藥物治療長期管理避免復發(fā)或再次手術，一般建議口服孕激素或復方口服避孕藥。對于有生育要求的患者，應盡快進行輔助生殖專業(yè)的咨詢和治療以盡快妊娠。約20%的患者由于疼痛復發(fā)需要再次接受保守或根治性手術，再次手術的危險因素包括年輕患者、BMI較高和初次腸切除時切緣陽性。

6、腸道子宮內膜異位癥與妊娠

子宮內膜異位癥常導致不孕，但腸道子宮內膜異位癥對生育力影響不明確，嚴重的盆腔子宮內膜異位癥導致盆腔結構變形和黏連，可影響生育力和胚胎移植的效果。直腸陰道隔子宮內膜異位癥的手術治療可能不會提高生育力。在一項前瞻性隊列研究中（105例患者），2年隨訪顯示，期待治療和接受手術（直腸陰道隔切開、子宮內膜異位結節(jié)切除、低位直腸前壁切除）術后妊娠率相似（47% vs. 45%）。

一項回顧性隊列研究（55例生育年齡患者）發(fā)現(xiàn)，行DIE手術后妊娠率61.82%，其中70.59%為自然受孕，29.41%為輔助生殖受孕，28例患者（82.35%）足月分娩。單變量分析顯示，子宮內膜異位癥生育指數(shù)（EFI）評分較低是不孕的危險因素。對有疼痛和妊娠意向的患者進行DIE手術治療是可行和有效的，完全切除DIE是首選的手術治療方法。

術后GnRHa的使用只能提高不完全切除患者的妊娠率，而不能提高病灶完全切除患者。對于EFI評分較低的患者，不建議進行長期期待自然妊娠，應盡快接受輔助生殖技術治療。DIE手術可顯著提高輔助生殖成功率，但是并發(fā)癥如直腸陰道瘺、吻合口瘺或深盆腔膿腫的發(fā)生可能對生育結果有負面影響。

另一項系統(tǒng)文獻綜述總結關于DIE作為產(chǎn)科并發(fā)癥危險因素的證據(jù)。結果發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)、剖腹產(chǎn)和胎盤異常與DIE有關。DIE患者的剖宮產(chǎn)手術并發(fā)癥（如子宮切除術、腹膜出血或膀胱損傷）發(fā)生率明顯高于正常對照組，陰道分娩組則無明顯差異。因此術前應充分向患者告知手術可能不能改善生育結局，且妊娠可能出現(xiàn)的風險，并且在術前進行充分的生育能力評估，術后積極進行輔助生殖治療。

7、腸道子宮內膜異位癥診療未來展望

（1）保留神經(jīng)的內異癥手術治療

由于內異癥手術需要緊靠腹下神經(jīng)、下腹下叢和盆腔內臟神經(jīng)支配區(qū)域進行操作，其醫(yī)源性損傷可能導致術后尿潴留、便秘和性喚起（陰道潤滑和充血擴張）受損，因此近期保留神經(jīng)的腹腔鏡手術成為新的趨勢。術者必須具備盆腔解剖學的豐富知識，在分離病灶周圍健康組織的同時暴露并保護盆腔神經(jīng)，術后可明顯改善術后泌尿功能和性功能。

（2）物理治療

在患有子宮內膜異位癥的女性中，盆底結構往往功能失調。因此，可以使用以下類型的技術，如腰骶部脊柱松動術、針刺療法、松壓療法、內臟療法（一般腹部手法、女性器官、腸道的治療）等幫助緩解腸道內異癥患者癥狀。

（3）內異癥的遺傳學研究

近期，對于子宮內膜異位癥的遺傳相關研究成為熱點，發(fā)現(xiàn)腸道子宮內膜異位癥基因治療靶點，可能為未來進行靶向治療提供依據(jù)。

【專家簡介】

北京大學第一醫(yī)院婦產(chǎn)科  副主任醫(yī)師 副教授

中國醫(yī)藥教育協(xié)會婦科專業(yè)委員會副主任委員兼秘書長

中國性學會女性生殖醫(yī)學分會常委

中國醫(yī)師協(xié)會生殖醫(yī)學專業(yè)委員會生殖外科學組委員

中國醫(yī)師協(xié)會婦產(chǎn)科醫(yī)師分會第三屆委員會青年委員

北京醫(yī)學會婦科內鏡分會青年委員 

中國婦幼保健協(xié)會婦幼微創(chuàng)專業(yè)委員會委員

中國婦幼保健協(xié)會婦幼微創(chuàng)專業(yè)委員會婦科腹腔鏡學組常委

參與國家重點研發(fā)計劃-子宮內膜異位癥病因學及臨床防治的課題研究

曾獲第16屆亞太婦產(chǎn)科內視鏡及微創(chuàng)治療醫(yī)學會學術年會青年醫(yī)師視頻競賽（YAG）一等獎

第八屆我行我秀全國腹腔鏡子宮內膜異位癥手術總決賽第三名

2017年度全國婦幼健康科學技術獎二等獎

中國醫(yī)藥教育協(xié)會科技創(chuàng)新二等獎

北京市科學技術三等獎