內(nèi)異癥患者反復(fù)手術(shù)帶來的問題，尤其是對于卵巢功能的不良影響已經(jīng)得到廣泛關(guān)注^[1]。第三版中國子宮內(nèi)膜異位癥指南^[2]和2022年歐洲ESHRE指南^[3]已經(jīng)不再強(qiáng)調(diào)手術(shù)診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”意義，而更加主張基于病史、癥狀、體征以及影像學(xué)檢查的臨床診斷，以及基于臨床診斷的藥物治療，從而達(dá)到緩解患者臨床癥狀，延緩疾病進(jìn)展，減少診斷延遲問題，開啟了內(nèi)異癥診治新時(shí)代。盡管手術(shù)依然是內(nèi)異癥患者治療中的重要方法，但其應(yīng)用更加理性而精準(zhǔn)。新版指南也對手術(shù)在內(nèi)異癥患者治療中的作用做了進(jìn)一步的定位。

一、手術(shù)指征精細(xì)化

手術(shù)治療利弊鮮明。獲益方面，手術(shù)可以獲取病理明確診斷，排除惡性病變；有效緩解疼痛和囊腫壓迫等癥狀，減少囊腫破裂感染之風(fēng)險(xiǎn)；對于不孕的患者，手術(shù)可以切除內(nèi)異癥病灶及囊腫，分離粘連，恢復(fù)盆腔正常解剖結(jié)構(gòu)，改善盆腔環(huán)鏡，提高自然妊娠率及IVF取卵機(jī)率，術(shù)中可以同時(shí)進(jìn)行EFI評分為后續(xù)妊娠指導(dǎo)提供依據(jù)，此外對于不孕的其他因素（如輸卵管積水梗阻、子宮肌瘤等）可以同時(shí)處理。

手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)包括手術(shù)并發(fā)癥如輸尿管、腸道損傷等，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除術(shù)本身可能引起卵泡丟失和對血管的損傷，降低卵巢儲備功能。此外，保守性手術(shù)也不能根治內(nèi)異癥，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，反復(fù)手術(shù)的圍術(shù)期并發(fā)癥和對卵巢的損傷更明顯。因此，手術(shù)的決策應(yīng)該平衡手術(shù)的利弊，嚴(yán)格把握手術(shù)的指征，讓患者從手術(shù)中真正獲益。

第三版《子宮內(nèi)膜異位癥診治指南》對內(nèi)異癥的手術(shù)指征進(jìn)行了更加精細(xì)化的分類和明確的指導(dǎo)。具體而言，要根據(jù)不同的年齡階段、不同的臨床問題分層管理。

對于青少年內(nèi)異癥患者，臨床診斷后可試行經(jīng)驗(yàn)性藥物治療，對卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的手術(shù)決策需要慎重，最大化發(fā)揮藥物治療的作用，盡量減輕手術(shù)對卵巢功能的影響，保護(hù)好未來的生育力。在青少年內(nèi)異癥患者的診治中，也強(qiáng)調(diào)要警惕合并梗阻性生殖器官畸形的可能以及相應(yīng)的手術(shù)解除梗阻。

在育齡期對于小于4 cm的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者，在仔細(xì)評估下可以考慮藥物治療，不用基于手術(shù)；對于有生育要求的患者，鼓勵(lì)盡早妊娠。對于已經(jīng)合并不孕的患者，強(qiáng)調(diào)手術(shù)前評估卵巢儲備功能，初治患者建議手術(shù)治療，術(shù)后有獲得自然妊娠的機(jī)會。但對于復(fù)發(fā)性內(nèi)異癥患者^[4]，不主張反復(fù)手術(shù)，以免對卵巢功能造成進(jìn)一步的損傷。雙側(cè)囊腫、年齡大于35歲^[5]、卵巢儲備功能減低的患者，應(yīng)與生殖中心醫(yī)師共同制定治療方案，亦可以考慮凍卵、凍胚等生育力保存方法。

對圍絕經(jīng)期患者，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫需警惕內(nèi)異癥相關(guān)惡性腫瘤，尤其是囊腫惡變^[6]的風(fēng)險(xiǎn)，主張更為積極地進(jìn)行手術(shù)，以獲取病理明確性質(zhì)以及預(yù)防卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫惡變的可能。

二、手術(shù)技術(shù)精準(zhǔn)化

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫本身可以破壞卵巢，降低卵巢儲備功能，手術(shù)剔除卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫像是“雙刃劍”，一方面去除病灶可以解除疾病本身對卵巢的不利影響，另一方面手術(shù)也不可避免地造成卵巢組織的丟失和對卵巢血運(yùn)的影響，降低卵巢儲備功能。因此，手術(shù)后卵巢功能的影響程度取決于病變程度、手術(shù)技巧等多種因素。總體手術(shù)治療原則既要盡可能切除病灶、恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，減少復(fù)發(fā)，又要盡可能保護(hù)卵巢功能。

手術(shù)基本技巧：

（1）手術(shù)前要全面探查盆腔，在安全的前提下分離盆腔粘連，恢復(fù)正常解剖關(guān)系；

（2）卵巢切口應(yīng)避開卵巢門以免損傷卵巢血供；

（3）正確分離囊腫與卵巢皮質(zhì)的分界，良好的層次能夠較好地保留卵巢皮質(zhì)并減少出血；

（4）減少能量器械的應(yīng)用，避免長時(shí)間大面積電凝卵巢床造成卵巢功能損傷，可考慮使用壓迫或縫合的方法代替電凝止血；

（5）術(shù)中或術(shù)前囊腫破裂者應(yīng)充分吸凈囊內(nèi)巧克力樣液體，改善盆腹腔微環(huán)境，減少種植。

此外，還應(yīng)注意隱藏在卵巢內(nèi)的多房小內(nèi)膜異位囊腫和封閉子宮直腸窩內(nèi)的深部內(nèi)異癥，避免病灶遺漏。術(shù)前對高?；颊叩念A(yù)估很重要，如年齡大于35歲者、雙側(cè)或復(fù)發(fā)性卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者等，術(shù)后卵巢功能下降的可能性很大。需要做好預(yù)案，例如卵巢功能保存等。

三、術(shù)前預(yù)處理個(gè)性化

新版指南提出了更細(xì)致的術(shù)前評估。術(shù)前應(yīng)進(jìn)行子宮內(nèi)膜異位癥和不孕等相關(guān)因素的全面評估，了解卵巢儲備功能及其他可能不孕因素，了解是否合并DIE及其累及重要器官如輸尿管、腸管的風(fēng)險(xiǎn)，評估患者是否合并貧血或其他婦科疾病如子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉以及子宮腺肌病等。仔細(xì)的病史詢問、細(xì)致的婦科檢查、合適的影像學(xué)檢查是評估的基本方法。全面準(zhǔn)確的評估對于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)判和手術(shù)預(yù)案的制定設(shè)計(jì)有著重要的意義。

關(guān)于子宮內(nèi)膜異位癥患者術(shù)前預(yù)處理存在一定爭議。但對于合并深部內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病的患者，尤其是合并貧血、卵巢囊腫破裂、炎癥充血顯著等，術(shù)前予以GnRH-a^[7]預(yù)處理，一方面可以減輕盆腔充血，減少手術(shù)出血和保持視野的清晰；另一方面可以縮小子宮體積，利于手術(shù)操作；此外，還可以改善貧血，減少術(shù)后病率。

四、術(shù)后處理規(guī)范化

保守性手術(shù)不能根除內(nèi)異癥，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，據(jù)報(bào)道2年平均復(fù)發(fā)率為20%（0~89%）、5年平均復(fù)發(fā)率為50%（15%~56%）^[8]。因而不能“一術(shù)了之”，需意識到內(nèi)異癥是一種需要長期管理的慢性疾病，患者需要長期的綜合管理^[9]。

子宮內(nèi)膜異位癥是一種激素依賴性疾病。文獻(xiàn)研究表明，術(shù)后輔以藥物治療可以延緩甚至降低保守治療的復(fù)發(fā)率，減輕反復(fù)手術(shù)對卵巢儲備和妊娠的不良影響。常用的內(nèi)異癥藥物主要包括非甾體類抗炎藥（NSAIDs）、孕激素（如左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)、地諾孕素等）、復(fù)方口服避孕藥（COC）、促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）和中醫(yī)中藥等，根據(jù)術(shù)中內(nèi)異癥的病變范圍和內(nèi)異癥病灶的切凈程度選擇單藥治療或多藥序貫治療。動態(tài)監(jiān)測用藥副反應(yīng)及病情變化，在平衡藥物效果和副作用的前提下，盡量長期用藥。

長期管理是一個(gè)系統(tǒng)工程，應(yīng)是有計(jì)劃、有評價(jià)、有目標(biāo)的綜合治療策略，并非單一的長期用藥。婦科醫(yī)生應(yīng)通過對患者及其家屬的科普教育工作，提高患者對內(nèi)異癥疾病的認(rèn)識并使其了解藥物治療的風(fēng)險(xiǎn)利弊，做好心理輔導(dǎo)和生育指導(dǎo)，提高患者用藥及隨診的依從性，提高藥物治療的效果和對藥物副反應(yīng)的監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或變化。

小結(jié)

總之，新版國內(nèi)外指南均不再強(qiáng)調(diào)手術(shù)作為診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，推薦基于臨床診斷的早診斷早治療策略。手術(shù)依然是內(nèi)異癥患者治療的重要手段，更強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)獲益的評估，最大化手術(shù)的好處，最小化手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，盡量減少手術(shù)次數(shù)，手術(shù)時(shí)機(jī)和方式選擇更加理性。子宮內(nèi)膜異位癥患者的治療還需要以臨床問題為導(dǎo)向，多元化、多維度地綜合管理。

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【專家簡介】

冷金花 教授

北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，中國醫(yī)師協(xié)會婦產(chǎn)科醫(yī)師分會常委，中國醫(yī)師協(xié)會婦產(chǎn)科醫(yī)師分會內(nèi)異癥專業(yè)委員會主委，中國醫(yī)師協(xié)會婦產(chǎn)科醫(yī)師分會婦科微創(chuàng)專委會副主委、腹腔鏡組組長，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會婦科內(nèi)鏡學(xué)組副組長，中國中醫(yī)藥研究促進(jìn)會中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)與婦幼保健分會副會長，中國醫(yī)藥教育協(xié)會婦科專委會副主委，臨床工作以子宮內(nèi)膜異位癥等診治及婦科腹腔鏡手術(shù)見長。

史精華 主治醫(yī)師

2011年北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科博士畢業(yè)后在北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科工作至今，致力于子宮內(nèi)膜異位癥與子宮腺肌病的臨床診治與基礎(chǔ)研究工作。參與國自然面上項(xiàng)目《子宮內(nèi)膜異位癥在位內(nèi)膜和異位內(nèi)膜MicroRNA表達(dá)差異分析及應(yīng)用研究》、《子宮內(nèi)膜異位癥轉(zhuǎn)錄組深度測序和功能鑒定的研究》、《子宮內(nèi)膜異位癥疼痛的中樞敏化機(jī)制研究》和科技部國家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃《子宮內(nèi)膜異位癥病因?qū)W及臨床防治研究》等多項(xiàng)國家級項(xiàng)目。擔(dān)任《中國計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科》雜志編委。

聲明：本文由婦產(chǎn)科在線獨(dú)家采編，經(jīng)專家審閱后發(fā)布，如需轉(zhuǎn)載請注明來源。