一、新冠病毒感染對孕產婦的影響以及孕產婦防護措施

2022年醫(yī)護人員的很多工作和疫情防護密不可分，尤其年末新冠病毒在我國各個地區(qū)感染率突增，孕產婦發(fā)生感染的比例也明顯增加。疫情3年來的一些研究結果發(fā)現，在妊娠早期新冠病毒感染后胎兒畸形目前未見明顯增多。也有資料顯示，急性感染期母體發(fā)熱等使得胎兒宮內死亡呈現上升。關于母嬰間的垂直傳播，到目前為止，雖然一些研究證據提示存在極低的宮內感染率，但總體來說母嬰垂直傳播率并不高。一些研究提示，孕期感染新冠病毒后，病毒和血管內皮細胞結合，導致局部炎癥反應過度，內皮細胞受損，進而引發(fā)子癇前期發(fā)病增高。另外，早產發(fā)生也會增加。

新冠病毒奧米克戎病毒株具有很高的傳染性，孕婦感染的幾率和非孕婦是一致的。目前來看，孕婦感染后盡管有重癥者大多數癥狀并不是十分嚴重，會出現發(fā)熱、咳嗽、咽痛、食欲下降等癥狀。在新冠病毒流行期間要加強孕產婦的監(jiān)護，一旦發(fā)生感染，要注意監(jiān)測，輕癥者居家對癥處理。如果經過處理后病情沒有緩解或者出現高熱癥狀，要及時到醫(yī)院就診，體溫超過38.5°后要及時服用對乙酰氨基酚類藥物。妊娠晚期的孕產婦要注意監(jiān)測胎動，在高熱期間可能會出現胎心異常的情況，這些問題需要提醒感染新冠病毒的孕婦注意。關于產后哺乳的問題，感染新冠病毒的產婦仍然可以進行母乳喂養(yǎng)，但是在喂養(yǎng)的過程中要注意防護。

二、母胎醫(yī)學領域指南共識制定應遵循STAR宗旨

1、指南共識制定后評價引入STAR分級

2022年母胎醫(yī)學方面取得了很多進展。我國先后推出了一系列指南，包括《妊娠期急性脂肪肝臨床管理指南》、（包含中文和英文兩個版本）、《妊娠期高血糖診治指南》、《陰道分娩會陰裂傷的預防與管理臨床實踐指南》、《胎兒先天性膈疝臨床管理指南》、《復發(fā)性流產診治專家共識（2022）》等等。目前關于產后出血、早產診治指南和孕晚期催引產指南正在更新中。

隨著近些年我國指南不斷地制定和推出，目前對于指南和共識制定工作要求越來越高，因為制定臨床實踐指南的目的是規(guī)范醫(yī)務人員的診療行為，提高醫(yī)療服務質量，節(jié)約醫(yī)療費用，同時提示未來臨床研究的方向。為了提升我國臨床指南和共識的質量，2021年中華醫(yī)學會雜志社指南與標準研究中心聯合世界衛(wèi)生組織指南實施與知識轉化合作中心，針對現有臨床實踐指南評價方法和工具中存在的問題特意組建了指南科學性、透明性和實用性的評級（以下簡稱STAR）工作，研發(fā)了更為全面的評級工具，并以發(fā)表指南和共識STAR評級為起點。

在過去的一年中，2021年已經發(fā)表的幾部母胎醫(yī)學指南也陸續(xù)獲得了相應的STAR評價，而且評價質量位于前列，包括2021年發(fā)表的《預防圍產期B族鏈球菌?。ㄖ袊＜夜沧R》、《圍產期抑郁癥篩查與診治專家共識》、《妊娠期及產褥期靜脈血栓栓塞癥預防和診治專家共識》。同時，為了加強評級工作，2022年STAR工作組共成立了37個專科委員會，今后將對各自領域發(fā)表的指南和專家共識進行STAR評價。

本人很榮幸被大家推選擔任STAR產科專科委員會的主任委員。為進一步提升相關指南制定的質量，2022年《中華圍產醫(yī)學雜志》特別指出，未來有關指南和共識投稿時要遵循STAR工作宗旨，包括要進行注冊，要有指南制定過程的計劃書和資助指南工作組關于利益沖突的聲明，要明確指南要解決的一些臨床問題，還有依據循證醫(yī)學證據推薦意見的一些分級等等。希望在新的一年中大家在進行新指南和共識撰寫的過程中，遵循這些原則，以提高臨床實踐指南的科學性、透明性和實用性。

2、妊娠期急性脂肪肝臨床管理指南制定

2022年，母胎醫(yī)學領域推出的幾部較高質量的指南均遵循了指南制定要求，邀請了方法學、循證醫(yī)學方面的多名專家參與指南共識的制定。例如在《妊娠期急性脂肪肝臨床管理指南》的制定過程中，首先由中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組發(fā)起，獲得了GRADE中國中心提供的技術支持與指導。同時成立多學科工作組，涵蓋產科、消化內科、感染科、肝膽外科、麻醉科、重癥醫(yī)學及循證醫(yī)學領域內專家。指南在準備撰寫前就在國際實踐指南注冊平臺進行注冊，同時明確該指南使用的人群是臨床醫(yī)生，指南推薦意見的應用目標人群為可疑或確診妊娠期急性脂肪肝的患者。

另外，通過系統查閱急性脂肪肝領域已經發(fā)表的文獻，工作組初步制定了45個臨床問題，又通過在線問卷的形式對臨床問題的重要性進行打分，經過第一輪調研以及第二輪調研，最后篩選出9個臨床問題。由方法學專家對最終納入的臨床問題與結局指標，進一步按照PICO原則進行結構化，并根據結構問題檢索了很多數據庫，包括英文數據和中文數據，主要納入了相關的系統評價、薈萃分析和網狀薈萃分析，證據小組應用偏倚風險評價工具予以評估，制定證據評估概要表，將推薦意見進行了分級評估、制定及評價。

推薦意見形成以后考慮到我國患者的偏好與價值觀、干預措施的成本和利益平衡等，最終提出了24條推薦意見。隨后將這些推薦意見進行線上討論，經過兩輪推薦意見調查，形成終稿。這部指南從開始制定到最終推出，完全符合現在國際關于指南制定的一些準則。也希望在將來母胎醫(yī)學領域一些指南和共識的制定過程中，大家能夠遵循這些方法學要求，能有更多高質量的指南和專家共識誕生。

由此可見，指南和專家共識的制定不僅僅是查閱借鑒國外的指南或者專家共識，再添加一些文獻而成，僅僅這樣并不符合STAR要求?！度焉锲诩毙灾靖闻R床管理指南》最終以英文的形式首先在《中國圍產醫(yī)學雜志（英文版）》刊出，中文版在《中華婦產科雜志》刊出。希望這樣高質量的指南對于臨床實踐起到指導作用。同樣，《陰道分娩會陰裂傷的預防與管理臨床實踐指南》制定專業(yè)組成員篩選了366篇文獻、指南，這在以往的產科指南或專家共識中很少見。對所有的文獻有方法學專家逐一進行文獻質量的評價，做很好的GRADE分級，給予每一個問題很客觀的推薦。

3、胎兒先天性膈疝臨床管理指南（2022）制定

胎兒先天性膈疝（congenital diaphragmatic hernia，CDH）發(fā)病率約為1/3000，是導致新生兒死亡或新生兒長期并發(fā)癥的主要原因之一，如何更好地識別、監(jiān)測和預測預后是長期以來飽受關注的話題。近期在《中華婦產科雜志》發(fā)表的《胎兒先天性膈疝臨床管理指南（2022）》，首先介紹了指南制定的程序，即由中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組發(fā)起，成立多學科工作組，在國際實踐指南注冊平臺進行注冊，具體的設計、制訂方法、證據分級和評價方法等均參考《妊娠期急性脂肪肝臨床管理指南（2022）》的指南制訂步驟。

除此之外還羅列了本指南的適用性、臨床問題的遴選與確定、推薦意見的形成過程，最終共凝練出有關胎兒先天性膈疝的臨床熱點話題及管理策略等9個方面的問題，同時列出每個問題的不同推薦意見、推薦的證據級別、推薦所參考的文獻，采用GRADE分級標準進行評價。通過新指南的發(fā)布，希望大家在今后有關指南及專家共識的制定中更好地遵循相關原則，不斷產出高質量指南。

三、母胎醫(yī)學研究新進展

1、胎盤植入性疾病

近年來，國內的母胎醫(yī)學同道不斷探討關于胎盤植入性疾?。╬lacenta accreta spectrum，PAS）的術前超聲評估、術中處理方法等話題。在超聲評估方面，本團隊在2022年結合針對孕期不同超聲的評分方法進行診斷，包括國內基于超聲的評分、國際上基于彩色多普勒的PAS 0~3期分級方法，在預測手術難易程度、出血量等方面具有很好的異質性。

手術方法改進方面，2022年底美國婦產科雜志母胎醫(yī)學分冊新發(fā)表了由國際著名胎盤植入專家提出的“一步法”手術處理方法，并指出根據不同類型PAS在術中采取不同的手術方法。所謂“一步法”，指的是胎兒娩出后在子宮周圍血管血流阻斷的情況下，取出胎盤后仔細縫合、最終保留子宮的方法。除了手術技巧的踐行，合理選擇適用患者、術中準確分級也很關鍵。依據胎盤植入情形、是否進行血管介入干預、行部分子宮保留還是全子宮切除予以分級，同時針對不同類型患者實施不同手術方法，將極有利于減少術中出血、提高子宮保留率。

另外，針對PAS患者，過往大家比較關注的是超聲影像中胎盤植入情形與術中出血的關系。有研究顯示，超聲評價的嚴重程度結合術前凝血指標，尤其是纖維蛋白原（FIB）和凝血酶原時間（PT），對于不良結局的預測具有很好的敏感性和特異性，也提醒大家將來可以將這些指標融入到臨床手術前的預測過程中。

2、子癇前期

子癇前期是產科特發(fā)并發(fā)癥的一種類型，其危害嚴重。研究顯示其臨床表現和發(fā)病均存在異質性，包括胎盤形成母體血管整合異常、母胎界面免疫不耐受，母體糖尿病及肥胖均參與子癇前期發(fā)病。近年來研究揭示母體腸道菌群失衡、牙周病等均導致機體慢性炎癥調控過度，進而發(fā)生血管動脈粥樣硬化，參與子癇前期發(fā)病。另外，機體補體通路激活也參與部分子癇前期的發(fā)病。

3、其他

2022年母胎醫(yī)學領域除了在母體重大疾病、急危重癥救治方面取得進展外，妊娠期腸道菌群及陰道菌群失衡與妊娠期并發(fā)癥如早產、糖代謝異常及胎嬰兒近遠期健康也越發(fā)受到關注。對于胎兒疾病的認識也在不斷提高，陸續(xù)發(fā)表了關于胎兒先天性心臟病孕期診斷與咨詢多學科一體化管理和出生后綜合干預隨訪等專家共識，對提高產科醫(yī)生對先天性疾病的認識、推廣先天性疾病的規(guī)范化管理起到重要作用。另外制定了先天性膈疝診治指南。

最后希望2023年母胎醫(yī)學領域能繼續(xù)揚帆，取得更多學術進展，造福廣大婦產科患者！

專家簡介

楊慧霞 教授 

楊慧霞，北京大學第一醫(yī)院婦產科主任、教授、主任醫(yī)師、博士生導師、享受“國務院政府特殊津貼”專家。

中華醫(yī)學會婦產科學分會副主任委員、兼任全國產科學組組長、中華醫(yī)學會圍產醫(yī)學分會第七屆主任委員、兼任圍產營養(yǎng)與代謝學組組長、全國婦幼健康研究會副會長、兼母胎醫(yī)學專業(yè)委員會主任委員、中國醫(yī)師協會婦產科醫(yī)師分會常務委員、兼任母胎醫(yī)學專業(yè)委員會副主任委員、中華預防醫(yī)學會生命早期發(fā)育與疾病控制專業(yè)委員會主任委員，國際婦產科聯盟（FIGO）母胎醫(yī)學專家組專家，國際健康與疾病發(fā)育起源（DOHaD）學會理事成員，世界衛(wèi)生組織（WHO）妊娠期糖尿病診斷標準專家組專家，FIGO“關于青少年及育齡女性妊娠前和妊娠營養(yǎng)”區(qū)域特使，《中華圍產醫(yī)學雜志》總編輯，創(chuàng)建《Maternal Fetal Medicine》并擔任雜志共同主編，《中華婦產科雜志》，《中華產科急救雜志電子雜志》副總編，《AM J Obstet Gynecol》副主編。

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