【編者按】子宮腺肌病是生育年齡婦女的常見病，其引起的月經(jīng)過多、嚴重痛經(jīng)和不孕對患者的身心健康造成嚴重影響。子宮腺肌病的診治成為婦產(chǎn)科學界愈來愈關(guān)注的熱點話題。值此歲末年初之際，婦產(chǎn)科在線特邀北京大學第一醫(yī)院周應芳教授就2021年子宮腺肌病診療的學術(shù)進展進行回顧和總結(jié)。

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一、子宮腺肌病發(fā)病機制的有關(guān)進展 

子宮腺肌病的病理生理機制不明，臨床表現(xiàn)多樣化，目前并無單一學說可以解釋此復雜病癥。目前公認的最主要發(fā)病機制為子宮內(nèi)膜基底部內(nèi)陷及組織損傷修復學說，此外還有苗勒管遺跡化生及成體干細胞分化學說、炎癥刺激學說，其他可能的機制還有上皮?間質(zhì)轉(zhuǎn)化學說、血管生成學說、遺傳學說、免疫學說等。

根據(jù)子宮內(nèi)膜基底部內(nèi)陷及組織損傷修復學說，剖宮產(chǎn)、診斷性刮宮、人工流產(chǎn)或分娩等經(jīng)宮腔的操作或手術(shù)可能會促使子宮內(nèi)膜侵入子宮肌層，產(chǎn)生內(nèi)生型子宮腺肌病。外生型子宮腺肌病通過“苗勒管殘留組織化生”和“經(jīng)血逆流成體干細胞異位分化”的機制形成病灶雛形，又在組織損傷修復過程中，伴隨包括性激素、炎癥、細胞增殖、纖維化、神經(jīng)血管生成等多種病理生理因素的混雜作用逐漸進展。外生型子宮腺肌病可能對生育的影響較大，也經(jīng)常合并內(nèi)在型子宮內(nèi)膜異位癥甚至合并子宮肌瘤，需要引起重視。

二、子宮腺肌病診斷要點 

從技術(shù)層面來講，超聲是子宮腺肌病首選的影像學檢查方式，尤其是經(jīng)陰道超聲和經(jīng)直腸彩超，診斷子宮腺肌病的準確率較高。MRI 診斷子宮腺肌病的準確率更高，是目前最佳的無創(chuàng)診斷方法，已經(jīng)越來越多地應用于子宮腺肌病的診斷、分型及藥物治療后的連續(xù)監(jiān)測。當然，患者的病史、臨床癥狀、體征如痛經(jīng)、月經(jīng)過多、宮腔操作史、子宮增大等，以及CA125升高等表現(xiàn)也是診斷子宮腺肌病的重要依據(jù)。但最重要的一點是需要有診斷/懷疑子宮腺肌病的意識，保持警惕，才有可能發(fā)現(xiàn)可疑之處并經(jīng)組織病理學確診疾病。

三、子宮腺肌病藥物治療進展

緩解疼痛、減少出血和促進生育是子宮腺肌病患者的主要治療目標。有癥狀的子宮腺肌病患者的根治性治療是子宮全切除術(shù)。過去對于年齡較大、完成生育的女性就會選擇切除子宮，但隨著人們觀念的改變和生育政策的改變，子宮腺肌病患者越來越傾向于藥物治療，目前已有一些藥物能夠很好地控制患者的癥狀。

如左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）對子宮腺肌病患者的痛經(jīng)、慢性盆腔痛和月經(jīng)過多均有效，已經(jīng)得到多個指南的推薦以及患者的認可，可作為月經(jīng)過多的子宮腺肌病患者的首選治療。地諾孕素也可以用于緩解疼痛，減少月經(jīng)量。對于一些有生育要求的子宮不太大的甚至合并不孕的患者，還可以用地屈孕酮來治療。

四、子宮腺肌病微創(chuàng)治療進展

對于不孕的尤其是反復IVF失敗的子宮腺肌病患者，可以采取保留子宮的病灶切除術(shù)，可以使用腹腔鏡甚至宮腔鏡。子宮腺肌病患者的介入治療包括子宮動脈栓塞術(shù)（UAE）、高強度聚焦超聲（HIFU）消融治療，以及射頻或微波消融等其他治療方法，近年來取得了一些進展。在臨床應用中，應充分認識這些方法僅能縮小病灶、改善癥狀，而不能切除病灶、無法獲取病變組織進行病理檢查，還可能面臨遠期復發(fā)的問題，故應嚴格掌握治療的適應證。

五、子宮腺肌病合并不孕治療經(jīng)驗

子宮腺肌病是否一定會導致不孕，目前仍然存在爭議。子宮腺肌病合并不孕者，應首先詳細詢問病史，包括不孕年限、臨床癥狀、診療經(jīng)過，是否有復發(fā)性流產(chǎn)或反復胚胎種植失敗病史，是否合并盆腔子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、輸卵管積水等。但當不孕患者僅存在子宮腺肌病而未發(fā)現(xiàn)其他異常時，將針對子宮腺肌病進行治療。

子宮腺肌病合并不孕往往見于外生型子宮腺肌病，治療前需行子宮腺肌病評估和全面的生育力評估。若患者年齡＜35歲，生育力良好，具備自然試孕條件，子宮腺肌病病情較輕，可在GnRH-a治療3~6個月后自然試孕或促排卵指導同房試孕半年，如未孕，可考慮再推薦IVF-ET。目前觀點認為，推薦子宮腺肌病合并不孕的患者先取卵，將優(yōu)質(zhì)胚胎冷凍，再進行預處理移植。若反復胚胎種植失敗，建議保守手術(shù)治療。

六、子宮腺肌病診療的未來發(fā)展展望

子宮腺肌病相關(guān)藥物和治療方法近年來取得一些進展，但其應用尚不夠成熟，盡管中國醫(yī)師協(xié)會婦產(chǎn)科醫(yī)師分會子宮內(nèi)膜異位癥專業(yè)委員會2020年制定的《子宮腺肌病診治中國專家共識》對有關(guān)內(nèi)容給予了建議，但臨床應用仍不能很好地把握。近來，子宮腺肌病分型對臨床的指導意義愈發(fā)得到重視，根據(jù)分型選擇治療方式成為國內(nèi)外共同的趨勢。

例如對于內(nèi)生型子宮腺肌病，如果表現(xiàn)為月經(jīng)量多、子宮不太大，可以使用LNG-IUS；如果表現(xiàn)為子宮較大、貧血明顯者，建議注射三針GnRH-a縮小子宮，糾正貧血，之后再使用LNG-IUS。對于外生型子宮腺肌病，如果患者癥狀以疼痛為主，地諾孕素可能是更佳的選擇。對于存在孕激素禁忌證的患者，GnRH-a將是最佳選擇?？傊?，對子宮腺肌病患者的治療應當做到規(guī)范化、個性化，結(jié)合自身經(jīng)驗和患者需求進行綜合治療。

七、子宮腺肌病的預防

此前，本團隊在《中華婦產(chǎn)科雜志》發(fā)表了一篇文章《要重視子宮內(nèi)膜異位癥的一級和二級預防》。文章指出，經(jīng)血逆流是內(nèi)異癥最主要的誘因。內(nèi)異癥可青春期發(fā)病，且為慢性進展性疾病，早診斷早治療效果好。要重視內(nèi)異癥的一級和二級預防，爭取避免或推遲內(nèi)異癥的手術(shù)時間，在合適時機做徹底手術(shù)，術(shù)后或生育后仍需要進行長期管理。

子宮腺肌病同樣需要預防。首先，從病因入手，子宮腺肌病大部分和妊娠、分娩和宮腔手術(shù)有關(guān)，因此，應盡量避免意外妊娠，避免人工流產(chǎn)，減少宮腔操作。沒有生育要求的女性應當做好避孕，尤其是有痛經(jīng)癥狀等高危因素的女性，可以使用復方口服避孕藥，避孕的同時預防子宮內(nèi)膜異位癥。同時，還要改變觀念。對于一些癥狀輕微的子宮腺肌病患者，以往常常采取觀察期待療法，現(xiàn)在認為應當積極干預，防止病灶發(fā)展、增加治療難度，做到早診早治早健康。

周應芳 教授

周應芳教授，北京大學第一醫(yī)院婦產(chǎn)科主任醫(yī)師，博士研究生導師，北京大學第一醫(yī)院國家藥品臨床研究基地管理委員會委員和倫理委員會委員，北京大學第一醫(yī)院婦產(chǎn)科國家藥品臨床研究基地負責人。中國醫(yī)藥教育協(xié)會婦科專業(yè)委員會主任委員、中國醫(yī)藥衛(wèi)生文化協(xié)會女性健康文化分會名譽會長、中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會委員及婦科內(nèi)鏡學組副組長、中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)鏡醫(yī)師分會第三屆委員會常委、中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)鏡醫(yī)師分會第一屆婦科內(nèi)鏡專業(yè)委員會副主委和子宮內(nèi)膜異位癥專委會副主委、北京醫(yī)學會婦科內(nèi)鏡學分會及京津冀婦科內(nèi)鏡協(xié)同發(fā)展促進會副主任委員、北京醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會副主委，北京醫(yī)師協(xié)會腔鏡內(nèi)鏡專家委員會委員、北京醫(yī)學會醫(yī)學細胞生物學分會委員、衛(wèi)計委婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)項目專家、北京醫(yī)學會及西城區(qū)醫(yī)學會醫(yī)療事故技術(shù)鑒定專家?guī)斐蓡T。中華婦產(chǎn)科雜志、實用婦產(chǎn)科雜志、中國婦產(chǎn)科臨床雜志、現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展、中國婦幼保健、國際婦產(chǎn)科學雜志、中國微創(chuàng)外科雜志、中華臨床醫(yī)學雜志（電子版）、中華腔鏡外科雜志（電子版）編委，國際婦產(chǎn)科學雜志、婦產(chǎn)與遺傳雜志常務編委。

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