【編者按】宮頸癌是最常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤之一，近年來(lái)，我國(guó)宮頸癌的發(fā)病率與死亡率呈上升態(tài)勢(shì)且趨向于年輕化。宮頸癌雖然是全球女性第四大癌癥，但相比其他癌種，它是目前唯一一個(gè)一種病因明確、預(yù)防手段針對(duì)性強(qiáng)且效果明顯的惡性腫瘤。值此新春來(lái)臨之際，婦產(chǎn)科在線特別邀請(qǐng)了中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院林仲秋教授，帶大家回顧2021年宮頸癌領(lǐng)域的主要進(jìn)展，并對(duì)未來(lái)發(fā)展予以展望。

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一、消滅宮頸癌，篩查預(yù)防——齊頭并進(jìn)

世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布了《加速消除宮頸癌全球戰(zhàn)略》，目標(biāo)是希望在2030年之前消滅宮頸癌，并提出了三大策略分別是：（1）90%的女孩在15歲之前完成兩次人乳頭狀瘤病毒（HPV）疫苗的接種；（2）70%的女性在35~40歲之間接受高效檢測(cè)方法篩查，通過(guò)篩查發(fā)現(xiàn)早期病變，并及時(shí)阻止病變進(jìn)展；（3）90%確診宮頸疾病的女性得到治療與護(hù)理，在這三大策略實(shí)行之后，希望在2030年之前能夠消滅宮頸癌，手術(shù)是治療宮頸癌的一個(gè)方面，未來(lái)能夠在女性患病之前采取有效的預(yù)防措施，減少和降低宮頸癌發(fā)病率，從而最終消滅宮頸癌這一公共衛(wèi)生問(wèn)題，因此，宮頸癌的篩查與預(yù)防是比較重要的。

二、國(guó)際指南更新，開(kāi)腹手術(shù)仍是標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式

眾所周知，宮頸癌手術(shù)是婦科常規(guī)開(kāi)展的規(guī)范手術(shù)之一，已開(kāi)展多年，在手術(shù)方式方面暫未取得新的突破。目前，較為精細(xì)的手術(shù)有保留神經(jīng)的手術(shù)以及微創(chuàng)手術(shù)。近年來(lái)，在治療宮頸癌的手術(shù)當(dāng)中，微創(chuàng)手術(shù)用于宮頸癌患者的應(yīng)用得到了一定的挑戰(zhàn)。著名的LACC臨床試驗(yàn)表明，宮頸癌患者采用微創(chuàng)手術(shù)治療后的復(fù)發(fā)率及死亡率高于開(kāi)腹手術(shù)。因此，眾多指南提到，宮頸癌患者標(biāo)準(zhǔn)的根治性手術(shù)應(yīng)選擇開(kāi)腹方式，NCCN指南也是這樣推薦，近些年更多人重視宮頸癌的開(kāi)腹手術(shù)。國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）2021年最新指南并沒(méi)有重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)開(kāi)腹手術(shù)，認(rèn)為開(kāi)腹與微創(chuàng)手術(shù)是可以使用的，但同時(shí)也承認(rèn)微創(chuàng)手術(shù)后的復(fù)發(fā)率及死亡率更高。微創(chuàng)手術(shù)需要改進(jìn)，如不用舉宮器、采用閉合式切除陰道，這些措施可減少術(shù)中腫瘤的污染。通過(guò)改進(jìn)手術(shù)措施，進(jìn)一步探索微創(chuàng)手術(shù)導(dǎo)致復(fù)發(fā)率與死亡率增加的根本原因。事實(shí)上，臨床上依然是以開(kāi)腹手術(shù)居多，但也不是完全否定微創(chuàng)手術(shù)，希望通過(guò)微創(chuàng)技術(shù)的改進(jìn)，盡可能地減少?gòu)?fù)發(fā)與死亡。若微創(chuàng)手術(shù)能降到與開(kāi)腹手術(shù)同樣的發(fā)生率，也可考慮為宮頸癌患者行微創(chuàng)手術(shù)治療。

三、改進(jìn)微創(chuàng)技術(shù)，積極開(kāi)展前瞻性臨床研究

中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院婦科腫瘤團(tuán)隊(duì)積極探索宮頸癌患者的微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用，主要體現(xiàn)在以下方面。

對(duì)于不保留生育功能的患者，限定宮頸癌的分期。若宮頸癌病灶較大，通常會(huì)選用開(kāi)腹手術(shù)；若宮頸癌病灶較小，已經(jīng)做過(guò)宮頸錐切手術(shù)或沒(méi)有殘留病灶的患者，可以選擇微創(chuàng)手術(shù)，同時(shí)進(jìn)一步改進(jìn)微創(chuàng)技術(shù)，如不用舉宮器及舉宮杯，采用懸吊子宮體以及閉合式切除陰道的方法進(jìn)行手術(shù)，在切斷陰道之前先進(jìn)行陰道殘端荷包縫合封閉陰道，之后在縫合下方切開(kāi)陰道，避免宮頸癌病灶通過(guò)氣腹擴(kuò)散。對(duì)于保留生育功能的患者，同樣可以使用微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行治療，保留生育功能的大部分患者處于宮頸癌早期，采用同樣的方法，如荷包縫合閉合式切開(kāi)陰道。

此外，本團(tuán)隊(duì)也分析了某些經(jīng)選擇的宮頸癌患者采用腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)的預(yù)后，包括復(fù)發(fā)率與死亡率，得出結(jié)論，對(duì)于早期宮頸癌患者，微創(chuàng)手術(shù)改良組的復(fù)發(fā)率及死亡率與開(kāi)腹手術(shù)相似，沒(méi)有明顯升高?；仡櫺詳?shù)據(jù)說(shuō)明了此問(wèn)題，目前正在繼續(xù)開(kāi)展前瞻性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，將患者隨機(jī)分組，對(duì)比兩種術(shù)式的結(jié)局，將在未來(lái)2~3年得出結(jié)論。前瞻性的臨床試驗(yàn)?zāi)芨玫卣f(shuō)明該問(wèn)題，可真正解釋兩種術(shù)式的差別。

四、實(shí)施精準(zhǔn)放療，免疫治療獲突破

宮頸癌患者的治療方法有手術(shù)、放療、化療、靶向及免疫治療，應(yīng)根據(jù)該疾病的病理類型、腫瘤大小和擴(kuò)散轉(zhuǎn)移的情況，并結(jié)合患者意愿以及今后的生育要求，選擇最合適的治療方案。

在放療方面，實(shí)行調(diào)強(qiáng)技術(shù)，實(shí)施精準(zhǔn)放療，包括三維近距離放療等方法。放療在宮頸癌患者的治療中使用已久，技術(shù)方面雖然沒(méi)有較大進(jìn)展，但需掌握合適的適應(yīng)證，包括手術(shù)后哪些患者適合放療，主要從放療適應(yīng)證和手術(shù)后并發(fā)癥方面進(jìn)行嚴(yán)格控制，希望能夠通過(guò)實(shí)行調(diào)強(qiáng)技術(shù)起到精準(zhǔn)放療的作用，進(jìn)行有目的、有針對(duì)性的放療，根據(jù)不同的情況靈活調(diào)整劑量，減少并發(fā)癥，降低對(duì)正常組織的影響。

在化療方面，目前宮頸癌患者的化療暫未出現(xiàn)新型有效藥物，順鉑仍是最有效的化療單藥，聯(lián)合化療方案包括順鉑+紫杉醇或卡鉑+紫杉醇，新型有效藥物暫未出現(xiàn)。最新進(jìn)展出現(xiàn)在免疫治療方面，將免疫治療加入到一線化療之中。在過(guò)去免疫治療通常用在復(fù)發(fā)、晚期患者或化療未見(jiàn)顯著效果的患者，但現(xiàn)在已將免疫治療加入到一線治療當(dāng)中。例如，初治、晚期或復(fù)發(fā)患者需要化療時(shí)，從一開(kāi)始就聯(lián)合使用免疫治療和放療。

2021年NCCN指南將免疫治療給予一線推薦，此推薦依據(jù)的是在ESMO 2021年會(huì)上公布并發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上的KEYNOTE-826研究結(jié)果。對(duì)于PD-L1檢測(cè)陽(yáng)性的宮頸癌患者，在化療的基礎(chǔ)上加入帕博利珠單抗，可延長(zhǎng)無(wú)進(jìn)展生存期及總生存期。基于KEYNOTE-826臨床試驗(yàn)結(jié)果，指南將免疫治療納入到一線治療方案中，將免疫治療提到了較為重要的位置上，進(jìn)一步提高全身治療的效果。除此以外，宮頸癌患者的治療藥物新增了納武單抗，抗體藥物偶聯(lián)物（Tisotumab vedotin-tftv）也推薦到宮頸癌患者的全身治療中。因此，宮頸癌患者藥物治療方面的主要進(jìn)展是免疫治療，傳統(tǒng)的化療方案沒(méi)有新的突破。

五、新年新希望，期待更多研究進(jìn)展

除了宮頸癌的預(yù)防和篩查，我國(guó)婦科腫瘤醫(yī)生在治療方面的首要任務(wù)是熟練掌握開(kāi)腹手術(shù)技術(shù)。目前來(lái)看，在高質(zhì)量的證據(jù)出現(xiàn)之前，學(xué)界依然會(huì)認(rèn)為微創(chuàng)手術(shù)后的復(fù)發(fā)率與死亡率更高。若能做好開(kāi)腹手術(shù)，則可降低宮頸癌患者的死亡率，然而我國(guó)醫(yī)生在宮頸癌患者開(kāi)腹手術(shù)方面做得不夠。過(guò)去這些年，大部分醫(yī)生更熱衷于微創(chuàng)手術(shù)，很多醫(yī)生對(duì)開(kāi)腹手術(shù)的技術(shù)掌握得不夠熟練，而事實(shí)上，開(kāi)腹手術(shù)是婦科醫(yī)生必備的技術(shù)。因此，作為臨床醫(yī)生，熟練掌握解剖結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)此方面的培訓(xùn)，做好開(kāi)腹手術(shù)，在降低宮頸癌患者復(fù)發(fā)率與死亡率方面可以起到較大的作用。

初治是治療疾病的第一關(guān)，復(fù)發(fā)患者的治療較為棘手?；颊呓?jīng)過(guò)手術(shù)和放療之后再次復(fù)發(fā)，此時(shí)已無(wú)法為患者進(jìn)行放療，進(jìn)行手術(shù)的難度也較大，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，因此復(fù)發(fā)的患者可依靠藥物來(lái)維持治療。近年來(lái)傳統(tǒng)化療藥物進(jìn)展較少，未來(lái)將寄希望于靶向和免疫治療，靶向治療中抗血管生成藥物目前正在使用中，接下來(lái)將在免疫治療方面進(jìn)行更多探索。除了免疫治療之外，也可以通過(guò)基因檢測(cè)來(lái)了解是否存在基因或靶點(diǎn)突變，未來(lái)希望能夠在精準(zhǔn)治療方面進(jìn)行更多深入的研究，篩選優(yōu)質(zhì)方法，針對(duì)不同的宮頸癌個(gè)體進(jìn)行更精準(zhǔn)的治療，取得更好的療效，以便更好更有效地服務(wù)廣大宮頸癌患者。

林仲秋 教授

中山大學(xué)二級(jí)教授、一級(jí)主任醫(yī)師、首屆名醫(yī)，博士研究生導(dǎo)師。孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院婦產(chǎn)科教授。澳門(mén)醫(yī)學(xué)專科學(xué)院院士、澳門(mén)鏡湖醫(yī)院婦產(chǎn)科顧問(wèn)醫(yī)師。中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)婦科腫瘤專業(yè)委員會(huì)副主任委員、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腹膜癌專業(yè)委員會(huì)副主任委員、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)整合醫(yī)學(xué)分會(huì)婦產(chǎn)科專業(yè)委員會(huì)副主任委員、中國(guó)優(yōu)生科學(xué)協(xié)會(huì)生殖道疾病診治分會(huì)副主任委員、廣東抗癌協(xié)會(huì)婦瘤專業(yè)委員會(huì)名譽(yù)主任委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)廣東婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)副主任委員、廣東婦科腫瘤學(xué)組副組長(zhǎng)。國(guó)內(nèi)多種學(xué)術(shù)雜志常務(wù)編委或編委，人衛(wèi)出版社全國(guó)統(tǒng)編教材臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)《婦產(chǎn)科學(xué)》第6版編委、第7-9版副主編，高教出版社成人教育《婦產(chǎn)科學(xué)》主編，《宮頸癌手術(shù)技巧圖解》、《外陰癌2016 林仲秋觀點(diǎn)》、《逸仙婦瘤化療手冊(cè)》、《逸仙婦瘤診治流程》等30多部醫(yī)學(xué)專著主編。

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