【編者按】一直以來，婦產(chǎn)科學領域?qū)W術氛圍濃厚，近年來經(jīng)過專家們的不懈努力以及學術推動，微創(chuàng)手術迅猛發(fā)展，日漸普及，日益規(guī)范。值此新春來臨之際，婦產(chǎn)科在線特邀首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院段華教授就國內(nèi)外婦科內(nèi)鏡手術的應用予以回顧與展望，為廣大婦產(chǎn)科醫(yī)生送去年度學術盤點。

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又到了一年一度的歲末時光，回顧一年來婦產(chǎn)科學領域的各項進展，收獲滿滿。盡管疫情影響了大家的工作和生活，但沒有阻擋大家對學術和學習交流的熱情，歲末年初和大家分享婦科微創(chuàng)領域的一些新進展及新觀點。

婦科內(nèi)鏡微創(chuàng)治療，技術創(chuàng)新，前景廣闊

婦科內(nèi)鏡手術近些年得到了全面普及和發(fā)展，已經(jīng)成為廣大婦產(chǎn)科醫(yī)生必備的技能。微創(chuàng)手術追求以最小的創(chuàng)傷來去除病變、保護功能和保留器官，是21世紀外科手術整體發(fā)展的方向和理念。

宮腔鏡手術是經(jīng)過女性自然腔道實施子宮腔整復性手術，腹腔鏡手術多經(jīng)過臍孔來實施腹腔內(nèi)的各類手術操作。對于女性患者來說，接受微創(chuàng)婦科手術具有得天獨厚的優(yōu)勢。微創(chuàng)手術治療婦科疾病具有非常好的應用前景。

近幾年，宮腔鏡手術對各類子宮腔內(nèi)良性疾病的診治得到了全面普及和開展，已經(jīng)成為治療子宮腔內(nèi)病變的首選方法和“金標準”術式，包括子宮腔占位性病變切除、子宮腔形態(tài)學整復、保留子宮功能、保留生殖功能與保留子宮器官等，用于治療與之相關的各類常見疾病，包括子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉等，與妊娠相關的疾病，包括不全流產(chǎn)、胚物殘留等；損傷相關的疾病，包括宮腔粘連、子宮腔整復等；子宮畸形相關疾病，包括各類子宮畸形矯治等；子宮內(nèi)膜病變等。

除此之外，宮腔鏡在早期子宮內(nèi)膜癌的診治中也進行了嘗試與拓展。宮腔鏡對早期子宮內(nèi)膜癌患者的精準診斷、對制定精準的手術方案、為患者提供更好的治療服務和取得良好的治療效果奠定了非常重要的前提和基礎。

在輔助生殖領域，對于子宮腔微環(huán)境、子宮內(nèi)膜容受性、子宮內(nèi)膜狀態(tài)等，也越來越多地通過宮腔鏡微創(chuàng)的方式來評價和實施。對于不孕癥患者，通過宮腔鏡評估子宮腔狀態(tài)，進而更精準地對輔助生殖的方式進行選擇并評判療效。

宮腔鏡新型器械的臨床應用進展較大。用于子宮相關疾病診療的微型宮腔鏡器械（外鞘3.1 mm或更細）相繼應用臨床，最大程度地減輕器械置入過程所造成的創(chuàng)傷和疼痛不適。微型宮腔鏡、冷刀宮腔鏡在臨床的普及應用也使子宮腔整復手術朝著更加精準微小創(chuàng)傷的方向發(fā)展。

宮腔鏡在子宮腔整復領域的應用得到了全面普及與應用，希望未來更多地探討、細化并完善各類手術方式，為罹患子宮腔內(nèi)疾病的患者提供更優(yōu)質(zhì)的治療選擇。

腹腔鏡是通過臍孔進入人體，對女性生殖器官和盆腔腹膜臟器各類疾病進行診斷處理的微創(chuàng)治療。腹腔鏡是內(nèi)鏡手術很重要的組成部分，目前在臨床中幾乎所有需要經(jīng)過手術治療的婦科良性疾病均可以在腹腔鏡下實施和完成，極大地體現(xiàn)了內(nèi)鏡微創(chuàng)手術在婦科疾病診療過程中創(chuàng)傷小、出血少、恢復快的優(yōu)勢。

腹腔鏡在婦科惡性腫瘤患者的治療中發(fā)揮著至關重要的作用，通過內(nèi)鏡實施婦科惡性腫瘤手術帶來的優(yōu)勢與益處是毋庸置疑的。婦科醫(yī)生利用腹腔鏡可以追求更高的手術質(zhì)量與效果，幫助患者實現(xiàn)早日康復，在微小創(chuàng)傷下治療疾病的同時實現(xiàn)對患者器官和功能的保護。傳統(tǒng)的腹腔鏡手術依然是臨床普遍使用的微創(chuàng)技術，與此同時，微型腹腔鏡、單孔腹腔鏡、機器人腹腔鏡以及不同入路組合的微創(chuàng)手術為臨床探索和精準治療提供了新的選擇。

腹腔鏡手術中能源設備是非常重要的組成部分，除了傳統(tǒng)的高頻電、單雙極外，也衍生出了很多新型能源設備的研發(fā)和應用，極大地助力了內(nèi)鏡手術在實現(xiàn)創(chuàng)傷小、出血少和恢復快的同時提高鏡下操作的精準性，減少對周圍組織的干擾和創(chuàng)傷，使實現(xiàn)內(nèi)鏡手術的微創(chuàng)優(yōu)勢得到極大發(fā)揮。

心中有數(shù)、手下有準、防范在先、搶救有序

內(nèi)鏡手術盡管是經(jīng)自然腔道來實施手術，但并非任何時候都是安全的。并發(fā)癥是所有手術都會面臨、不能回避的問題，通過加強認識和防范，能夠最大限度地避免并發(fā)癥的發(fā)生。對于內(nèi)鏡手術并發(fā)癥的再認識，需要在現(xiàn)有對常見及多發(fā)并發(fā)癥防范處理的基礎上，對并發(fā)癥的防范提高到更高的層面。

所謂“大醫(yī)治未病”，是指不能等到并發(fā)癥出現(xiàn)再去應對，應該在并發(fā)癥出現(xiàn)之前盡量做到有效防范和避免發(fā)生。因此，需要術者在實施各類手術時，熟悉并發(fā)癥的發(fā)生機制，了解和掌握組織解剖結(jié)構(gòu)和對并發(fā)癥的防范預案，做到心中有數(shù)，措施得當。不僅如此，還要求施術者具備掌握和駕馭內(nèi)鏡設備和手術器械的能力，并且熟悉相應的應急預案和應對能力。

最后強調(diào)在實施各類手術時，應該做到心中有數(shù)、手下有準、防范在先、搶救有序，保證內(nèi)鏡手術實施過程中盡量少發(fā)生不必要的并發(fā)癥。

腔鏡手術治療婦科惡性腫瘤，大有可為

婦科微創(chuàng)手術在惡性腫瘤診療中的應用已經(jīng)越來越深入和普及，無論是常見的子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌、卵巢癌，或是相對少見的外陰癌、陰道癌等，內(nèi)鏡技術已經(jīng)深入到上述手術的方方面面。越來越多的臨床證據(jù)、臨床實踐以及患者的獲益案例，極大推動了內(nèi)鏡微創(chuàng)手術的臨床應用，也深受廣大臨床醫(yī)生的認可。

婦科惡性腫瘤手術是解剖性很強的手術，要求更清晰的視野，內(nèi)鏡具有放大視野的效果，能夠清晰識別血管、神經(jīng)以及器官之間的關系，治療婦科惡性腫瘤患者具有創(chuàng)傷小、視野清晰、出血少等優(yōu)勢，非常具有前景和應用價值，是非常值得探索的領域。

腹腔鏡在惡性腫瘤治療的應用中存在的問題，是值得臨床醫(yī)生去思考、探索和總結(jié)的。2018年《新英格蘭醫(yī)學雜志》發(fā)表的一項關于宮頸癌患者腹腔鏡手術路徑的研究結(jié)果，給臨床醫(yī)生提出了警示，其研究結(jié)論得出，實施腹腔鏡手術的患者5年生存率與傳統(tǒng)開腹手術相比，結(jié)果不令人滿意。

目前各類指南并沒有禁止腹腔鏡用于宮頸癌根治性子宮切除手術，但上述研究也促使大家重新審視和評估腹腔鏡在宮頸癌手術中的應用。國內(nèi)學者也在積極反思、總結(jié)和分析，針對宮頸癌患者腹腔鏡手術的結(jié)局開展了多項研究，進行對比和論證。從目前的資料來看，對于技術嫻熟、能夠勝任腹腔鏡手術的腫瘤醫(yī)生實施的宮頸癌腹腔鏡根治手術，對早期宮頸癌患者是獲益的。與傳統(tǒng)的開腹手術相比，接受腹腔鏡手術患者的無瘤生存率與5年生存率沒有顯著差異。期待我國臨床醫(yī)生能夠拿出我們自己的數(shù)據(jù)，通過更多循證與大樣本研究，總結(jié)腹腔鏡手術在宮頸癌根治性手術中患者的獲益，同時明確手術的指征和存在的問題以及如何規(guī)避這些問題。

利用腹腔鏡對早期子宮內(nèi)膜癌進行分期手術效果顯著，已經(jīng)成為臨床普及開展的手術方法。大量臨床實踐證實，腹腔鏡手術治療早期子宮內(nèi)膜癌患者術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)開腹手術，術后恢復時間也明顯縮短。即使對于特殊類型和級別較晚的子宮內(nèi)膜癌患者，腹腔鏡手術的微創(chuàng)傷優(yōu)勢和應用價值也是值得提倡的。

手術是卵巢癌患者初始治療的最重要組成部分，不管是選擇開腹手術還腹腔鏡手術，均需要遵循最小創(chuàng)傷的原則。腫瘤細胞減滅術的手術范圍大，需要充分評估術者能否勝任手術操作。不管選擇哪種手術方式，應本著患者最小創(chuàng)傷、最大獲益和最大效果的原則去評判和選擇對病灶的切除?？偟膩碚f，腹腔鏡作為微小創(chuàng)傷手術路徑，在卵巢癌患者治療中的作用是不容忽視的。

在外陰癌患者的手術治療中，對腹股溝區(qū)域淋巴結(jié)清掃的傳統(tǒng)治療給患者帶來很大創(chuàng)傷，甚至創(chuàng)面長時間不愈合。腹腔鏡下行腹股溝區(qū)域淋巴結(jié)清掃的操作，可以明顯減小傳統(tǒng)手術的切口，幫助患者得到較好的術后恢復。

整體來看，腔鏡手術在婦科惡性腫瘤患者治療中的應用，臨床益處和發(fā)展前景是令人期待的。其中涉及到的相關爭議問題，需要臨床醫(yī)生更多地去關注和探討，在充分發(fā)揮微創(chuàng)手術優(yōu)勢的前提之下，規(guī)避手術操作帶來的弊端和不利因素，最大限度地發(fā)揮微創(chuàng)手術的優(yōu)勢。

以人為本，婦科微創(chuàng)手術新征程

手術是有創(chuàng)的治療，要在切除病變的同時保護正常的器官，微創(chuàng)治療是醫(yī)學所追求和崇尚的目標。今后乃至未來，微創(chuàng)手術應該是臨床醫(yī)學不斷追求、完善和發(fā)展的手術治療方向。

21世紀的臨床醫(yī)學已經(jīng)邁入了微創(chuàng)手術的時代，更多的常見病和多發(fā)病等基礎疾病治療可以通過微小創(chuàng)傷途徑來實施和完成。為此，微創(chuàng)手術還需要更好地去發(fā)展，更好地去推動，更好地去完善。

在微創(chuàng)手術時代，臨床醫(yī)生不僅僅要求具有更強大、更系統(tǒng)的理論知識武裝，同時還要求有更精練、更精湛的手術技巧和駕馭手術工具的能力。未來應對臨床醫(yī)生進行更多的知識更新和培訓。

最后，希望每位醫(yī)者都能具備以人為本，以患者為中心的治療理念，朝著診斷更加精準、治療更加微創(chuàng)、恢復只爭朝夕、預后效果滿意的方向前進，期待微創(chuàng)手術朝著更深入、更有序的方向發(fā)展。

段華 教授

段華，醫(yī)學博士、二級教授、主任醫(yī)師、博士生導師；首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科微創(chuàng)中心主任；北京醫(yī)學會婦科內(nèi)鏡學分會主任委員；中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)鏡醫(yī)師分會副會長；中華預防醫(yī)學會生殖健康分會副主任委員；中國整形美容協(xié)會科技創(chuàng)新與器官整復分會會長；《中國微創(chuàng)外科雜志》副主編、《中國計劃生育和婦產(chǎn)科雜志》副主編、《婦產(chǎn)與遺傳（電子版）雜志》副主編。

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