【編者按】隨著社會經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)不僅損害育齡女性的身心健康，而且對家庭和社會也造成不利影響，已經(jīng)成為生殖健康領(lǐng)域的重點(diǎn)問題。伴隨2021年國家三胎政策的開啟，深入研究復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)病機(jī)制、探索有效的治療手段對于女性生殖健康及社會發(fā)展具有重要意義。

近年來，我國臨床工作者對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)進(jìn)行了積極廣泛的臨床實踐工作，積累了一定的經(jīng)驗。為了推動我國復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診治的規(guī)范化，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組發(fā)布了首部《復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診治的專家共識》，之后我國相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜乙灿懻摪l(fā)布了多個專家共識，如《低分子肝素防治自然流產(chǎn)中國專家共識》、《產(chǎn)科抗磷脂綜合征診斷與處理專家共識》、《復(fù)發(fā)性流產(chǎn)合并風(fēng)濕免疫病免疫抑制劑應(yīng)用中國專家共識》、《自然流產(chǎn)診治中國專家共識（2020年版）》和《復(fù)發(fā)性流產(chǎn)合并血栓前狀態(tài)診治中國專家共識》等，促進(jìn)了我國復(fù)發(fā)性流產(chǎn)相關(guān)領(lǐng)域診療的發(fā)展。

隨著生殖免疫學(xué)科的發(fā)展及診斷技術(shù)的進(jìn)步，我們對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因機(jī)制和治療有了新的認(rèn)識，結(jié)合目前相關(guān)的基礎(chǔ)研究和實踐經(jīng)驗，針對我國國情，已于2021年開始《復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診治的專家共識》更新，目前還在修訂中，將于近期發(fā)布。下面對RSA免疫相關(guān)基礎(chǔ)研究及免疫治療進(jìn)展做一概述。

作者：張建平 徐國才

單位：中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院

一、RSA免疫相關(guān)基礎(chǔ)研究

1. 蛻膜免疫細(xì)胞  

（1）dNK細(xì)胞

從胚胎著床到妊娠初期，dNK是蛻膜免疫細(xì)胞的主要群體。研究提示，囊胚植入的同時伴隨著dNK的激活。與外周血NK細(xì)胞不同，蛻膜自然殺傷細(xì)胞（dNK）主要通過釋放細(xì)胞因子/趨化因子，誘導(dǎo)滋養(yǎng)細(xì)胞入侵、組織重塑、胚胎發(fā)育和胎盤形成。如果在子宮內(nèi)被病原體感染，NK細(xì)胞也可以轉(zhuǎn)變?yōu)榧?xì)胞毒性特性并進(jìn)行免疫防御。在妊娠期，NK細(xì)胞的過早激活會導(dǎo)致母胎界面耐受能力的破壞，進(jìn)而導(dǎo)致流產(chǎn)。目前發(fā)現(xiàn)，NK細(xì)胞的數(shù)量和亞群異?？赡芘c不明原因的RSA有關(guān)。

正常妊娠蛻膜組織的dNK在表型上與外周循環(huán)中的CD56+CD16-相似，但并不完全相同。在反復(fù)種植失敗的母體中，dNK表型主要為CD56+CD16+，更具免疫攻擊性。在妊娠早期，dNK與侵入的滋養(yǎng)細(xì)胞相鄰，調(diào)節(jié)滋養(yǎng)細(xì)胞入侵和母親對滋養(yǎng)細(xì)胞的免疫反應(yīng)，可以產(chǎn)生血管生成因子和大量細(xì)胞因子，包括GM-CSF、CSF-1、TNFα、IFN-γ、TGF-β、LIF等，提示dNK在促進(jìn)滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲、保護(hù)胚胎免受母體免疫攻擊方面的作用。研究還發(fā)現(xiàn)。dNK表達(dá)了滋養(yǎng)細(xì)胞特有表達(dá)的人白細(xì)胞抗原（HLAs）的特異性受體，即HLA-C的殺傷免疫球蛋白受體（KIR）、HLA-E的CD94/NKG2A和HLA-G的ILT2，被認(rèn)為是母體免疫排斥的潛在關(guān)鍵因素。

（2）Treg細(xì)胞

與dNK的情況一樣，Treg細(xì)胞在胚胎植入和妊娠期免疫耐受中的作用成為了研究熱點(diǎn)。Treg是CD4+T細(xì)胞的一個亞群，主要功能是限制免疫反應(yīng)，是適應(yīng)性免疫的重要組成部分。研究發(fā)現(xiàn)，URSA患者蛻膜和外周血中Treg數(shù)量不足；同時動物模型研究表明，CD4+CD25+ Treg細(xì)胞的缺失導(dǎo)致流產(chǎn)率的最大增加，與淋巴結(jié)中激活的CD4+和CD8+T細(xì)胞的增加有關(guān)。也有研究提示，異常調(diào)節(jié)Treg可能直接參與胎兒排斥反應(yīng)，因為Treg在特定條件下轉(zhuǎn)分化為效應(yīng)T細(xì)胞，但具體分子機(jī)制仍有待研究。

（3）巨噬細(xì)胞

隨著妊娠的發(fā)展，蛻膜組織中巨噬細(xì)胞的數(shù)量急劇增加，達(dá)到蛻膜中所有白細(xì)胞的20%~25%。研究表明，蛻膜中的巨噬細(xì)胞向免疫調(diào)節(jié)型M2分化，其分泌細(xì)胞因子可促進(jìn)母胎免疫耐受的形成，保護(hù)胎兒免受免疫攻擊。同時螺旋動脈的基質(zhì)重塑是由包括巨噬細(xì)胞在內(nèi)的浸潤性白細(xì)胞啟動的，后期與絨毛外滋養(yǎng)細(xì)胞相互作用。目前研究提示，在URSA患者中M2型極化的巨噬細(xì)胞較少，且分泌細(xì)胞因子能力減弱，但需要更多的研究探索具體的分子機(jī)制。 

（4）DC細(xì)胞

DC細(xì)胞可分化為功能強(qiáng)大的抗原提呈細(xì)胞（成熟DC），激活效應(yīng)T細(xì)胞以介導(dǎo)細(xì)胞免疫應(yīng)答，不成熟的DC細(xì)胞可以通過誘導(dǎo)分化Treg細(xì)胞的生成來增強(qiáng)免疫耐受性。目前研究發(fā)現(xiàn)，RSA患者妊娠蛻膜和胎盤中成熟（非耐受性）樹突狀細(xì)胞增多，不成熟（耐受性）DC細(xì)胞減少，導(dǎo)致免疫耐受性受損。動物實驗提示，DC細(xì)胞的缺失會干擾植入，導(dǎo)致早期胚胎吸收，與蛻膜受損和血管擴(kuò)張減少相關(guān)，具體分子機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

2. 細(xì)胞因子

目前認(rèn)為，URSA患者及動物模型中，存在幾種與著床和早期妊娠促進(jìn)相關(guān)細(xì)胞因子的異常。這就產(chǎn)生了一種不利的細(xì)胞因子環(huán)境，損害母體免疫系統(tǒng)對滋養(yǎng)細(xì)胞的耐受性，導(dǎo)致胚胎受到免疫排斥。由于子宮內(nèi)膜細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)的復(fù)雜性，加之在妊娠過程中發(fā)生了深刻的變化，很難識別出URSA測定中涉及的所有細(xì)胞因子并確定每種特定物質(zhì)的相對重要性，亦很難確定這些因子的細(xì)胞來源，因為這些因子可能是由各種各樣的免疫細(xì)胞和非免疫細(xì)胞分泌的。盡管有上述限制，但幾種選定的細(xì)胞因子被認(rèn)為在這一背景下發(fā)揮了重要作用，包括IL-1、IL-1α、IL-1β、IL-2、IL-4、IL-6、IL-7、IL-8、IL-10、IL-12、IL-17、IL-18、IL-22、IL-23、IL-27、TGF-β、TGF-β1、IFN-γ、TNF-α、LIF和MIF等。

3. 子宮內(nèi)膜重塑和蛻膜化

子宮內(nèi)膜的主要功能是創(chuàng)造和保證一種最佳的具有內(nèi)分泌或旁分泌功能的免疫分子微環(huán)境，使胚胎能夠適當(dāng)?shù)馁N壁、附著、著床、侵襲和發(fā)育，并充分成熟。為此，子宮內(nèi)膜需要發(fā)展一系列獨(dú)特和顯著的適應(yīng)性變化，稱為蛻膜化。此過程導(dǎo)致子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞的形態(tài)和功能發(fā)生重新編程，分化成具有分泌能力的高度特化細(xì)胞。關(guān)于子宮內(nèi)膜作用和正常子宮內(nèi)膜功能變化的大部分信息來自于對人類子宮內(nèi)膜活檢的組織學(xué)研究，以及在活體動物和體外培養(yǎng)人子宮內(nèi)膜基質(zhì)細(xì)胞（HESC）的研究中予以探討。

目前研究已發(fā)現(xiàn)的蛻膜化改變包括子宮內(nèi)膜腺體分泌性轉(zhuǎn)化、間質(zhì)水腫、間質(zhì)細(xì)胞增生、成纖維細(xì)胞樣間質(zhì)細(xì)胞向上皮樣細(xì)胞分化、大量白細(xì)胞浸潤（主要是NK細(xì)胞和肥大細(xì)胞）、螺旋動脈重塑、細(xì)胞外基質(zhì)重塑（涉及膠原蛋白、層粘連蛋白、基質(zhì)金屬蛋白酶活性等）。在蛻膜化中發(fā)生的許多關(guān)鍵事件與免疫細(xì)胞有關(guān)，并由許多免疫分子介導(dǎo)，形成復(fù)雜的免疫對話機(jī)制及網(wǎng)絡(luò)。研究已發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜可塑性的喪失或蛻膜化異常與不明原因的RSA有關(guān)，但具體的分子調(diào)控機(jī)制并未明確，仍需要進(jìn)一步探索研究。

二、URSA免疫治療進(jìn)展

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者的病因十分復(fù)雜，目前能明確的病因僅能解釋不到一半的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，很大一部分為不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。同種免疫因素在不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)病機(jī)制中具有重要作用。胚胎是具有父母雙方遺傳和抗原特性的半同種移植物，母胎界面的滋養(yǎng)細(xì)胞與蛻膜免疫細(xì)胞直接接觸并進(jìn)行對話及相互作用，通過復(fù)雜的機(jī)制形成平衡的免疫微環(huán)境，避免免疫攻擊。

依據(jù)基礎(chǔ)研究的結(jié)果，目前出現(xiàn)較多針對URSA免疫因素的免疫調(diào)節(jié)療法，主要包括淋巴細(xì)胞免疫治療（LIT）、靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）、靜脈輸注脂肪乳劑、粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）、免疫抑制藥物，新型生物制劑（如抗腫瘤壞死因子-α）等，但臨床治療效果尚存在爭議。

1. 淋巴細(xì)胞免疫療法（LIT）  

LIT包括從丈夫或第三方收集的外周白細(xì)胞，并將其免疫給準(zhǔn)母方，使其對胎兒抗原產(chǎn)生免疫耐受。目前已知的可能機(jī)制是LIT誘導(dǎo)產(chǎn)生抗父系細(xì)胞毒性抗體（APCA）、混合淋巴細(xì)胞封閉抗體（MLR-Babs或MLR-BF）和抗獨(dú)特型抗體（Ab2），可覆蓋胎兒表面的父系人類白細(xì)胞抗原（HLA），從而防止母體自然殺傷細(xì)胞（NK）和T細(xì)胞攻擊。

此外，LIT顯著降低輔助性T細(xì)胞（Th）-1和-17，增加Th2和調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg）水平，從而導(dǎo)致Th2和Treg產(chǎn)生的細(xì)胞因子增加，如白細(xì)胞介素（IL-10、IL-4和轉(zhuǎn)化生長因子β），它們有利于成功妊娠；同時減少Th1和Th17分泌的細(xì)胞因子，如干擾素-γ（IFN-γ）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。上世紀(jì)80年代Lancet雜志發(fā)表了一篇對4名RSA患者進(jìn)行LIT治療的病案報道，其中3名患者分娩了足月正常嬰兒。

Mowbray、 Christiansen等發(fā)表了父方或第三方來源LIT與自身性LIT的隨機(jī)對照，前者可以改善RSA患者的活產(chǎn)率。之后全球各地進(jìn)行了很多臨床嘗試，但其療效仍受到爭議。

1999年一項隨機(jī)臨床試驗（REMIS）結(jié)果發(fā)現(xiàn)，LIT不能改善URSA患者的妊娠結(jié)局，為LIT治療帶來了負(fù)面影響，引發(fā)FDA對LIT治療的限制。隨后多項Cochrane回顧研究也指出，LIT治療對不明原因RSA患者沒有效果。

其實，不論是以往的隨機(jī)對照臨床試驗或Meta分析，因其納入標(biāo)準(zhǔn)不同，采用的治療方法不同（是否為新鮮提取淋巴細(xì)胞），患者的自身免疫抗體水平不同，評價統(tǒng)計方法不同，很難將其統(tǒng)一，故出現(xiàn)相悖結(jié)論亦有可能。

近些年重新評估納入標(biāo)準(zhǔn)后，多項薈萃分析發(fā)現(xiàn)，LIT對于URSA患者的活產(chǎn)率改善有效，但缺乏有效且正確分層分析的臨床試驗來證實。對URSA或反復(fù)治療失敗的RSA患者，LIT仍不失為一種治療選擇，可考慮根據(jù)其封閉抗體狀態(tài)及HLA組織相容性情況分層治療。

2. 粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）

G-CSF是一種刺激中性粒細(xì)胞增殖和分化的細(xì)胞因子。實驗結(jié)果表明，G-CSF通過高親和受體對滋養(yǎng)細(xì)胞生長和胎盤代謝具有積極作用。在動物模型研究中，G-CSF對胚胎和滋養(yǎng)細(xì)胞具有支持和保護(hù)作用，并增加IL-4的產(chǎn)生，從而促進(jìn)Th2應(yīng)答，增加Treg，減弱NK細(xì)胞毒性。G-CSF可以改善子宮容受性，在著床過程中子宮內(nèi)膜血管重塑中也具有關(guān)鍵作用。

目前已有G-CSF成功治療不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者的經(jīng)驗；也有研究顯示，G-CSF對不明原因反復(fù)植入失?。≧IF）患者的胚胎著床和臨床妊娠率有積極的影響?，F(xiàn)有證據(jù)表明，妊娠期使用G-CSF（非格司亭）是安全的，針對原因不明或反復(fù)治療失敗的RSA患者可以嘗試治療，建議使用G-CSF治療前排除胚胎染色體異常。

3. 靜脈注射用免疫球蛋白（IVIG）

 研究提示，IVIG通過不同的機(jī)制保護(hù)胎兒免受母體免疫系統(tǒng)的傷害，包括抑制補(bǔ)體沉積，抑制T細(xì)胞擴(kuò)張，抑制Fc細(xì)胞表面受體等。同時它可以影響Th1/Th2比率，進(jìn)而向Th2反應(yīng)轉(zhuǎn)變，增加Treg，降低Th17反應(yīng)。目前已有十多項IVIG治療RSA患者的對照臨床試驗公布，但結(jié)果不一致。

有報道提示，針對NK細(xì)胞水平增高及殺傷性升高的患者，IVIG可提高活產(chǎn)率。也有臨床回顧性分析數(shù)據(jù)表明，其不能提高全部RSA患者的活產(chǎn)率，僅對繼發(fā)性RSA患者有效。故目前沒有足夠證據(jù)支持IVIG作為RSA患者的常規(guī)推薦治療，針對存在免疫因素的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者（NK細(xì)胞增高）或反復(fù)治療失敗的不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者，IVIG可能是一種潛在有效的治療方法。 

4. 脂肪乳

其機(jī)制可能是通過CD1受體、過氧化物酶激活受體和G蛋白偶聯(lián)受體影響NK的激活，同時也可以阻止促炎介質(zhì)，特別是對Th1的反應(yīng)。研究還發(fā)現(xiàn)其可以降低TNF-α和IL-1β水平，并通過抑制IL-2的產(chǎn)生來降低B細(xì)胞和T細(xì)胞的激活信號。有研究表明，在NK細(xì)胞過度激活的URSA或RIF患者中，脂肪乳可減弱NK細(xì)胞活性和細(xì)胞毒性。脂肪乳非血液制品較人靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）費(fèi)用較低，不存在傳播血液疾病及過敏風(fēng)險，具有一定優(yōu)勢。在蛻膜NK細(xì)胞升高的患者中可考慮作為IVIG的替代治療。

5. 免疫抑制劑

免疫抑制劑多為具有抗炎、免疫抑制作用的藥物，包括糖皮質(zhì)激素、氯喹、羥氯喹、環(huán)孢菌素及新型免疫抑制藥物（抗腫瘤壞死因子-α）等。糖皮質(zhì)激素可通過抑制與Th1相關(guān)的細(xì)胞因子降低胎盤中的Th1/Th2比例。此外，其還會影響Treg/Th17免疫平衡，進(jìn)而向Treg轉(zhuǎn)變，導(dǎo)致了胚胎植入的增強(qiáng)，并最終改善了反復(fù)植入失敗及RSA患者的妊娠結(jié)局?？鼓[瘤壞死因子-α主要針對炎癥細(xì)胞因子，用來治療自身免疫性疾?。ㄈ顼L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎），TNF-α水平升高可引發(fā)Th1反應(yīng)，誘導(dǎo)前列腺素E2，收縮子宮肌肉，激活凝血系統(tǒng)，上調(diào)氧化應(yīng)激，導(dǎo)致胎盤血管血栓形成，最終導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局。

常見的anti-TNF-α已獲得FDA批準(zhǔn)的有Adalimumab單抗、依那西普等。根據(jù)美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）最新建議，anti-TNF-α（Adalimumab單抗及依那西普）可以在懷孕期間有條件地推薦，但只能在早中期治療，妊娠晚期要停止使用。羥氯喹在孕期應(yīng)用較廣泛，經(jīng)驗表明，羥氯喹在孕期治療妊娠合并免疫疾病患者是安全的。以上免疫抑制劑在合并風(fēng)濕免疫疾病的RSA患者中的作用已有證實，但對于URSA患者的治療作用尚需要更多的臨床研究來評估。

綜上所述，較多的基礎(chǔ)研究對URSA的免疫機(jī)制進(jìn)行了探索，積累了一定的理論數(shù)據(jù)，但其臨床治療效果存在爭議，現(xiàn)有的臨床研究多是根據(jù)同種免疫理論進(jìn)行一些療法的嘗試，缺乏大型RCT證實其療效，限制了其臨床應(yīng)用。雖然目前沒有統(tǒng)一肯定的評價，但也不能忽略免疫因素在不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)中的重要作用，仍需要積極探索機(jī)制理論及開展相關(guān)臨床試驗，在現(xiàn)有臨床證據(jù)及指南推薦的基礎(chǔ)上，積極尋找有效的治療策略。

張建平教授

張建平，中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院圍產(chǎn)專科主任，主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師，中國著名生殖免疫·流產(chǎn)診治專家，中國“復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診治的專家共識”撰寫人，中國將低分子肝素、免疫球蛋白用于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診治、保胎治療第一人。從事臨床工作超過三十年，主要研究領(lǐng)域為生殖免疫學(xué)和圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)，尤其致力于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、試管嬰兒多次失敗及不明原因不孕的研究和診療工作。兼任世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會會長、中華婦產(chǎn)科學(xué)會產(chǎn)科學(xué)組成員、中國優(yōu)生科學(xué)學(xué)會常務(wù)理事、廣東省健康教育協(xié)會副會長及婦產(chǎn)科專委會主任委員、廣東省健康管理學(xué)會婦產(chǎn)科分會副主任委員、廣東省醫(yī)師協(xié)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)會副主任委員、廣東省醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會早產(chǎn)及流產(chǎn)學(xué)組組長等。主編專著三部，其中《流產(chǎn)基礎(chǔ)與臨床》為國內(nèi)首部針對流產(chǎn)專業(yè)進(jìn)行臨床指導(dǎo)的專著；擔(dān)任中華產(chǎn)科急診電子雜志副主編、中華婦產(chǎn)科雜志、中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志、中國實用婦科與產(chǎn)科雜志等十余本雜志編委。臨床擅長：復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診治，試管嬰兒多次失敗診治，妊娠期合并癥及并發(fā)癥診治、優(yōu)生優(yōu)育咨詢、不明原因不孕的診治。

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