【編者按】女性下生殖道病變包括宮頸、陰道以及外陰病變與高危型HPV持續(xù)感染密切相關(guān)，通過以TCT、HPV及陰道鏡為基礎(chǔ)的三階梯篩查可及時發(fā)現(xiàn)并治療。肛門病變的發(fā)生發(fā)展與下生殖道病變相似、相關(guān)，近年來逐漸引起重視，并被納入婦產(chǎn)科領(lǐng)域。高分辨率肛門鏡（HRA）是早期診斷和治療肛門病變的有效手段，相關(guān)術(shù)語和標準正逐漸確立，國內(nèi)也有中心正積極開展相關(guān)研究與應用。值此歲末年初之際，婦產(chǎn)科在線特邀復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院隋龍教授盤點我國2021年陰道鏡應用與下生殖道病變診療進展，并與廣大醫(yī)生分享。

作者：李燕云 隋龍

單位：復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院

一、國內(nèi)外相關(guān)會議、指南與共識更新 

1、2021年以“消除宮頸癌-呼吁行動”為主題的第十七屆國際宮頸病理和陰道鏡聯(lián)盟（IFCPC）大會在印度以網(wǎng)絡大會的形式召開，中國優(yōu)生科學協(xié)會陰道鏡和宮頸病理學分會（CSCCP）專家組成員參與其中并進行了廣泛討論。期間，有十余名國內(nèi)專家?guī)砜陬^發(fā)言，對中國陰道鏡及HPV疫苗的發(fā)展現(xiàn)狀和中國為消除宮頸癌付諸的努力進行了匯報。

2、2021年以“加速檢測和消除HPV及相關(guān)癌癥”為主題的歐洲生殖器官感染和腫瘤研究組織（EUROGIN）大會在德國舉行，就宮頸癌篩查、HPV疫苗、免疫分子及甲基化靶標及免疫治療進行了深入探討，我國也有三個團隊在自由討論環(huán)節(jié)發(fā)表意見。

3、2021年第34屆國際乳頭瘤病毒大會(IPVC）在加拿大舉行，以“消除HPV的研究和教育”為主題，就HPV及HPV相關(guān)疾病的基礎(chǔ)及臨床研究、公共衛(wèi)生現(xiàn)狀進行了討論。大會特別關(guān)注全球最易感染人群中的預防和控制，并為新冠肺炎疫情下HPV的篩查與預防提出了新要求。

4、中國醫(yī)師協(xié)會婦產(chǎn)科醫(yī)師分會陰道鏡及子宮頸病變專業(yè)委員會組織撰寫了《新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間子宮頸癌三級防控綜合管理中國專家共識》。

5、中華醫(yī)學會婦科腫瘤分會與中國優(yōu)生科學協(xié)會陰道鏡和宮頸病理學分會（CSCCP）聯(lián)合發(fā)布了《人乳頭瘤病毒疫苗臨床應用中國專家共識》。

6、中國優(yōu)生科學協(xié)會陰道鏡和宮頸病理學分會（CSCCP）牽頭，CSCCP專家組成員共同撰寫的《陰道鏡及宮頸細胞病理學規(guī)范化培訓教材》出版。

7、中國醫(yī)療保健國際交流促進會婦兒醫(yī)療保健分會外陰陰道疾病項目專家委員會撰寫了《女性外陰硬化性苔蘚臨床診治專家共識（2021年版）》。

8、國內(nèi)第一篇有關(guān)高分辨率肛門鏡對肛門癌前病變診療的臨床研究論著《高分辨率肛門鏡檢查對肛門癌前病變的診斷價值》在《中華婦產(chǎn)科雜志》2021年第1期發(fā)表，為今后中國肛門癌前病變診療的開展、規(guī)范和推廣打下鋪墊，奠定基礎(chǔ)。

9、《子宮頸高級別上皮內(nèi)病變管理的中國專家共識》歷經(jīng)3次討論會及3輪修訂稿，于2021年底定稿，預計在2022年發(fā)表公開。

10、《子宮頸癌篩查及異常管理相關(guān)問題專家共識更新》、《子宮頸低級別病變管理策略專家共識》正在撰寫中，將盡快與讀者見面。

二、陰道鏡實踐與應用進展  

2021年，我國陰道鏡實踐在培訓、推廣及成果共享方面取得了顯著進步，具體表現(xiàn)如下。

1、中國優(yōu)生科學協(xié)會陰道鏡和宮頸病理學分會（CSCCP）、中國醫(yī)師協(xié)會婦產(chǎn)科醫(yī)師分會陰道鏡與宮頸病變專業(yè)委員會（CCNC）、中國宮頸癌防治工程以及全國各省市專業(yè)學會共同努力，在全國各地組織開展了“陰道鏡規(guī)范化系列培訓班”，“CSCCP-ASCCP陰道鏡高級培訓課程”等一系列課程，培養(yǎng)了一大批能規(guī)范使用、熟練掌握陰道鏡操作和解讀的陰道鏡醫(yī)生，以及能基本判讀宮頸細胞病理學的細胞學和病理學醫(yī)生，有助于實現(xiàn)全國陰道鏡技術(shù)應用和宮頸細胞病理學診斷的同質(zhì)化和標準化。此外，由CSCCP專家組共同撰寫的《陰道鏡及宮頸細胞病理學規(guī)范化培訓教材》，經(jīng)過一年多的推廣普及，在陰道鏡規(guī)范化培訓中得到了廣泛應用，為一些無法參加現(xiàn)場培訓的陰道鏡醫(yī)生提供了學習范本和參考。

2、中國婦產(chǎn)科醫(yī)生、陰道鏡醫(yī)生、細胞病理學醫(yī)生在宮頸疾病診治領(lǐng)域所取得的成績在國際舞臺占有一席之地。

2021年第十七屆國際宮頸病理和陰道鏡聯(lián)盟（IFCPC）大會

在亞洲-大洋洲生殖器感染和瘤形成研究組織（AOGIN）專場，中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院/北京協(xié)和醫(yī)學院喬友林教授介紹了人工智能陰道鏡在中國宮頸癌篩查中的發(fā)展。

在陰道鏡培訓論壇中IFCPC-CSCCP聯(lián)絡人北京大學人民醫(yī)院趙昀教授介紹了CSCCP陰道鏡培訓項目。

在IFCPC中國專場，CSCCP主任委員、北京大學人民醫(yī)院魏麗惠教授介紹了中國消除宮頸癌面臨的挑戰(zhàn)；中國疾病預防控制中心慢性病首席專家王臨虹教授分享了中國HPV疫苗接種的現(xiàn)有經(jīng)驗；CSCCP副主任委員、復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院隋龍教授介紹了陰道上皮內(nèi)瘤變（VIN）合并肛門上皮內(nèi)瘤變（AIN）復雜病例的管理。

此外，隋龍教授還受邀參加了全體會議之熱點話題“ECC是否有用”辯論專場、免疫抑制患者管理病例討論專場，并擔任了一場自由交流會議的評委。

在國際癌癥研究機構(gòu)（IARC）專場，深圳市婦幼保健院劉植華教授受邀主持“通過研究提升宮頸癌預防能力”專題。

另有來自北京大學人民醫(yī)院、復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院、鄭州大學第一附屬醫(yī)院等單位的十余名專家教授參與了電子壁報展示及口頭發(fā)言，將我國在臨床研究及基礎(chǔ)研究中取得的成果向世界共享并進行了交流探討。李明珠博士的作品還獲得了論文比賽一等獎。

3、新冠病毒肺炎疫情期間，我國婦產(chǎn)科醫(yī)生們?nèi)晕赐Ｏ履_步，制定了疫情期間HPV疫苗接種、子宮頸癌篩查、陰道鏡檢查和治療措施的基本原則，指導平衡風險及獲益，做出最佳決策。

表1. COVID-19疫情期間HPV疫苗接種、子宮頸癌篩查、陰道鏡檢查和治療措施基本原則

三、高分辨率肛門鏡的臨床應用與診治價值 

隨著肛門癌及其癌前病變發(fā)病率在全球范圍迅速升高，其診治愈發(fā)引起重視。高分辨率肛門鏡（HRA）是基于婦科陰道鏡發(fā)展出的一項技術(shù)，用于早期診斷及治療肛門癌前病變——肛門上皮內(nèi)瘤變（AIN）。由于AIN的發(fā)病與下生殖道病變有高度相似性和相關(guān)性，該領(lǐng)域近年在婦產(chǎn)科發(fā)展迅速，IFCPC會議、ASCCP會議等國際大會均已將其列為主要專題之一。

2011年，來自婦產(chǎn)科、肛腸外科、感染科、皮膚科等多領(lǐng)域的專家共同成立國際肛門上皮內(nèi)瘤變協(xié)會（IANS），標志著HRA研究邁入新階段。2016年，IANS發(fā)布的首個HRA國際共識，推薦了一系列HRA實踐質(zhì)控標準，提出了HRA相關(guān)實踐以及臨床醫(yī)生基礎(chǔ)能力的最低標準，并建立了HRA標準化描述性術(shù)語體系，為全球HRA檢查的開展提供了規(guī)范化的流程模板。目前，國內(nèi)外HRA的研究及臨床實踐開展時間總體尚短，缺乏大規(guī)模的循證數(shù)據(jù)。尤其在我國，由于經(jīng)濟條件和宣傳力度的限制，有能力開展HRA檢查的醫(yī)療機構(gòu)和臨床醫(yī)生為數(shù)不多，相關(guān)研究相對缺乏，需要更多的推廣和普及。

復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院是國內(nèi)較早開展HRA技術(shù)的臨床中心之一，對中心2014年到2019年門診行HRA檢查的142例病例進行的回顧性隊列研究，證實HRA診斷與病理診斷的完全符合率在發(fā)現(xiàn)肛門病變達70%以上，可以看出，高分辨率肛門鏡在肛門癌前病變的診斷上具有與陰道鏡診斷宮頸癌前病變的相似性，準確率總體滿意?；谝陨蠑?shù)據(jù)，該中心發(fā)表了國內(nèi)第一篇有關(guān)高分辨率肛門鏡對肛門癌前病變診療的臨床研究論著，并在2021年IFCPC大會上進行展示。該中心于2022年即將啟動一項以高分辨肛門鏡為主體、為期6~7年、旨在評價九價人乳頭瘤病毒（HPV）疫苗在中國男性中的保護效力、免疫原性和安全性的大規(guī)模臨床研究。

四、下生殖道病變診療未來發(fā)展方向

規(guī)范的陰道鏡檢查是保證宮頸癌篩查有效性的重要前提，然而一些基層醫(yī)院依然缺乏接受過規(guī)范培訓的陰道鏡醫(yī)生，這為陰道鏡檢查的同質(zhì)化開展帶來了難題與挑戰(zhàn)。自中國優(yōu)生科學協(xié)會陰道鏡和宮頸病理學分會（CSCCP）成立以來，促進HPV感染相關(guān)疾病診治的規(guī)范化并進行相應技術(shù)的培訓和推廣一直是其重要職能之一，繼續(xù)擴大培訓的覆蓋范圍及人群是提升下生殖道病變診療規(guī)范的最優(yōu)解決辦法。

下生殖道病變合并肛門癌前病變的案例并不罕見，對于這類特殊復雜病例的管理需特別關(guān)注。與宮頸癌“三階梯”篩查類似的肛門細胞學檢查、肛門高危型HPV檢測及高分辨率肛門鏡為肛門癌前病變的篩查提供了可能，高分辨率肛門鏡下活檢也為其診斷提供了更加確切的證據(jù)。未來需要投入大量的時間和精力進行技術(shù)培訓和標準化質(zhì)控，以及多學科領(lǐng)域合作。

五、宮頸病變診療新技術(shù)得到發(fā)展

目前，宮頸癌的篩查還是以TCT、HPV及陰道鏡為基礎(chǔ)的三階梯方式為主導，但由于基層醫(yī)療條件受限，無法實現(xiàn)準確高效的篩查，阻礙了宮頸癌篩查的廣泛性。而人工智能（AI）技術(shù)的發(fā)展為實現(xiàn)宮頸癌篩查均質(zhì)化提供了可能性。

AI與宮頸癌篩查技術(shù)的結(jié)合以生物組織光電生理為基礎(chǔ)，將收集到的宮頸圖像與標準組織病理數(shù)據(jù)庫進行比較，模擬病理醫(yī)生閱片，并即時進行結(jié)果報告。目前，有關(guān)初善儀?宮頸癌實時篩查系統(tǒng)（TS）等一系列人工智能適用技術(shù)的臨床研究正在全國各大醫(yī)院開展，已有多方研究證實TS的敏感度明顯優(yōu)于宮頸刮片與TCT，且較傳統(tǒng)細胞學檢查具有更高的特異度。

AI宮頸癌篩查系統(tǒng)無需昂貴的實驗室設(shè)備及專業(yè)病理閱片人員，降低了取材及閱片過程中的客觀影響及經(jīng)濟成本。在結(jié)果判讀方面，還可避免主觀因素的影響并發(fā)現(xiàn)圖像中的隱藏特征，極大程度彌補了TCT人工閱片的不足，具有較高的診斷性能。并且AI系統(tǒng)對細胞學及陰道鏡圖像的處理速度較快，可減輕臨床醫(yī)生的工作負擔，緩解醫(yī)療資源的緊張程度，提高宮頸癌篩查的普適性，適用于基層醫(yī)療單位篩查工作的開展，具有良好的應用前景。與此同時，AI在陰道鏡中的應用也得到長足發(fā)展，一些設(shè)計已經(jīng)完成臨床試驗。

六、疫苗后時代，下生殖道病變診療面臨挑戰(zhàn)和機遇

WHO于2020年發(fā)布《加速消除子宮頸癌全球戰(zhàn)略》，該戰(zhàn)略從子宮頸癌三級預防出發(fā)，指出到2030年實現(xiàn)下列目標：①90%的女孩在15歲之前完成HPV疫苗接種；②70%的女性在35歲和45歲各接受1次高效檢測的子宮頸癌篩查；③90%確診子宮頸病變的患者得到有效治療和管理，包括90%的癌前病變患者得到治療和90%的子宮頸浸潤癌患者得到治療和管理。

HPV疫苗的接種已在我國廣泛開展，隨著一級預防策略的推進，二級預防的重要性可能被部分接種疫苗后的女性忽視。而二級預防的缺失無疑將導致下生殖道癌前病變診治不及時，為患者造成更多的痛苦，同時加重三級預防的工作負擔。因此，在疫苗后時代，亟需進一步完善三級預防轉(zhuǎn)診策略，以便更快更好地實現(xiàn)消除宮頸癌的目標。

我國現(xiàn)有子宮頸癌三級預防體系在臨床實踐中的挑戰(zhàn)在于一級預防主要由疾控機構(gòu)負責，而二級和三級預防主要由臨床醫(yī)療機構(gòu)負責，且二者之間缺乏明確有效的溝通機制。

近年來，我國上海、浙江等地借鑒國外的防控經(jīng)驗，聯(lián)合臨床醫(yī)療機構(gòu)、疾控機構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務中心共同構(gòu)建子宮頸癌免疫預防轉(zhuǎn)診策略，積極進行有益的探索和嘗試，提升子宮頸癌綜合防控的醫(yī)療服務能力。由長三角宮頸癌及女性下生殖道感染防控聯(lián)盟與長三角免疫規(guī)劃一體化項目組聯(lián)合發(fā)布的《子宮頸癌免疫預防轉(zhuǎn)診策略》，為宮頸癌一二級預防聯(lián)動提出了標準工作流程。而由中華婦產(chǎn)科學和中華預防醫(yī)學雜志社聯(lián)合撰寫的《HPV疫苗接種咨詢門診建設(shè)專家指導意見》也將發(fā)布。毋庸置疑，一系列應對措施的出臺，定將幫助各層機構(gòu)更好地適應疫苗后時代的三級預防聯(lián)動，加速實現(xiàn)消除宮頸癌的目標。

隋龍 教授

隋龍，醫(yī)學博士，主任醫(yī)師、博士生導師，復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院宮頸、陰道早期病變診治中心主任。國際宮頸病理和陰道鏡聯(lián)盟（IFCPC）理事，國際外陰陰道疾病研究學會（ISSVD）委員，中國優(yōu)生科學協(xié)會陰道鏡和宮頸病理學分會（CSCCP）副主任委員，中國醫(yī)師協(xié)會婦產(chǎn)科醫(yī)師分會陰道鏡與宮頸病變專業(yè)委員會（CCNC）副主任委員，中國婦幼保健協(xié)會婦科病理專業(yè)委員會副主任委員等。近年來專注于女性生殖道HPV感染相關(guān)疾病的基礎(chǔ)與臨床研究，對宮頸、陰道、外陰和肛門上皮內(nèi)瘤變的臨床診療開展了一系列臨床研究并體現(xiàn)在國內(nèi)外專業(yè)指南或?qū)＜夜沧R的制定中。對外陰白色病變與頑固性瘙癢的發(fā)病機制、女性下生殖道感染的病原分析與耐藥機制研究也有獨到的見解。主持國家自然科學基金、衛(wèi)生部、國家科技支撐計劃以及上海市科委、上海市衛(wèi)生局等科研項目12項，在國內(nèi)外權(quán)威和核心期刊發(fā)表論文100多篇。主編《實用陰道鏡技術(shù)》、《子宮頸癌篩查及臨床處理：細胞學、組織學、陰道鏡學》等。曾獲得省部級科技進步獎、醫(yī)療成果獎、中國婦幼健康技術(shù)成果獎多項，研制新藥一種，實用專利多項。

李燕云 副主任醫(yī)師

李燕云，復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院宮頸診療中心副主任醫(yī)師，碩士生導師，科教秘書。中共黨員，婦產(chǎn)科博士，奧克蘭大學醫(yī)學院訪問學者。上海市醫(yī)學會感染與化療青年委員，中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科分會感染協(xié)作組成員，全國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)企業(yè)管理協(xié)會婦幼健康分會委員，中國中藥協(xié)會女性生殖健康藥物研究專業(yè)青年委員。主持承擔多項國家自然科學基金、教育部、上海市科委等項目 (科研經(jīng)費 >100萬)。第一或通訊作者發(fā)表十余篇國際國內(nèi)高水平科研論文(SCI影響因子 >40 )。多次在國際宮頸病理與陰道鏡大會(IFCPC)、中華醫(yī)學會全國婦產(chǎn)科年會、華夏醫(yī)學婦產(chǎn)科論壇等發(fā)言并獲優(yōu)秀論文。以第一完成人獲多項HPV與宮頸癌授權(quán)發(fā)明專利。領(lǐng)銜獲2020年上海市優(yōu)秀發(fā)明金獎，參與獲2021全國婦幼健康科技成果三等獎。參編《現(xiàn)代陰道鏡學》《實用陰道鏡技術(shù)》《宮頸及下生殖道癌前病變的診斷及處理》《實用婦科腫瘤學》等多本書籍。擅長主治：宮頸癌及癌前病變篩查及診治、HPV感染的診治等。

聲明：本文為婦產(chǎn)科在線特約稿件，并經(jīng)專家審核授權(quán)后發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)謝絕轉(zhuǎn)載。

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