【編者按】子宮內(nèi)膜異位癥（簡稱“內(nèi)異癥”）是生育年齡女性的多發(fā)病和常見病，病變廣泛、形態(tài)多樣、極具侵襲性和復(fù)發(fā)性。近年來，為減少診斷延遲現(xiàn)象，早期診斷并治療內(nèi)異癥患者，學(xué)界提出了新的臨床診斷和治療理念，得到了廣大婦科醫(yī)生的支持并得以臨床應(yīng)用。2021歲末之際，婦產(chǎn)科在線特別邀請到北京協(xié)和醫(yī)院冷金花教授，就內(nèi)異癥的診療進(jìn)展進(jìn)行年終學(xué)術(shù)盤點，剖析臨床診療現(xiàn)狀與規(guī)范，以期為臨床醫(yī)生帶來啟發(fā)和幫助。

作者：冷金花教授

單位：北京協(xié)和醫(yī)院

一、漫漫百年探索路 

1860年，奧地利病理學(xué)家Rokitansky首次描述了內(nèi)異癥。1920年，Cullen描繪了內(nèi)異癥的經(jīng)典部位分布圖，提出了子宮腺肌病和直腸陰道內(nèi)異癥的概念。1921年，Sampson首先報道了卵巢內(nèi)異癥囊腫，并命名“巧克力”囊腫，之后在1927年提出了經(jīng)血逆流的種植學(xué)說，指出了內(nèi)異癥惡變的可能性及診斷標(biāo)準(zhǔn)，開啟了內(nèi)異癥發(fā)病機(jī)制研究的百年歷史先河。

在我國，北京協(xié)和醫(yī)院率先重視到了內(nèi)異癥對女性生殖健康的重大影響。1983年，吳葆楨教授在《中華婦產(chǎn)科雜志》發(fā)表了我國關(guān)于內(nèi)異癥的第一篇述評《子宮內(nèi)膜異位癥有待解決的幾個問題》，由此拉開了我國內(nèi)異癥研究的序幕。從20世紀(jì)90年代開始，以郎景和院士為帶頭人的我國學(xué)者，對內(nèi)異癥的研究投入了大量的精力和熱情，使得Sampson的經(jīng)血逆流種植學(xué)說這一經(jīng)典理論得到了進(jìn)一步的深入解析。

郎景和院士提出的“在位內(nèi)膜決定論”揭示了在位子宮內(nèi)膜在內(nèi)異癥發(fā)病中的重要作用，修正和補(bǔ)充了經(jīng)血逆流種植學(xué)說?！霸谖粌?nèi)膜決定論”將既往多種發(fā)病機(jī)制理論統(tǒng)一起來，在此基礎(chǔ)上提出了“粘附-侵襲-血管形成”的“3A模式”和源頭治療理論，逐步形成了內(nèi)異癥“理論-實驗-臨床-理論”的完整體系。抑制在位內(nèi)膜這個源頭，有望成為內(nèi)異癥預(yù)防和早期治療的新觀念和新舉措，從而使內(nèi)異癥患者的治療窗口前移，大大提高患者的生活質(zhì)量，降低臨床治療成本。

近20年來內(nèi)異癥相關(guān)的研究熱度居高不下，國內(nèi)外研究開展得如火如荼。從發(fā)表的內(nèi)異癥相關(guān)論文來看，數(shù)量也在逐年增加，中國知網(wǎng)收錄文章從1983年至今已有3萬3千余篇。各國臨床診治指南也在不斷更新，2021年12月我國第三版內(nèi)異癥診治指南已經(jīng)發(fā)布和大家見面了。

二、臨床診療新理念  

近年來，隨著對內(nèi)異癥的認(rèn)識不斷更新，內(nèi)異癥的診治觀念發(fā)生了重大變化。內(nèi)異癥被視為“慢性病”，需要制定長期管理計劃。重要的新診治理念總結(jié)如下。

（1）早診斷早治療，以延緩疾病的進(jìn)展。

（2）強(qiáng)調(diào)臨床診斷，從而減少診斷延遲問題，縮短患者因較長時間無法早期診斷而帶來的痛苦和疾病進(jìn)展造成的臨床問題。

 （3）長期管理應(yīng)堅持以臨床問題為導(dǎo)向，以患者為中心；對于內(nèi)異癥患者來說，有青春期、育齡期、圍絕經(jīng)期幾個年齡階段，而橫向的臨床問題又分為疼痛、不孕、盆腔包塊、惡變風(fēng)險等等。

（4）強(qiáng)調(diào)生育力的保護(hù)和手術(shù)時機(jī)的掌握。

（5）強(qiáng)調(diào)術(shù)后管理，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險以及惡變的臨床預(yù)警等。

內(nèi)異癥臨床問題復(fù)雜，臨床表型很多，疼痛、不孕、盆腔包塊等問題經(jīng)常同時存在，而治療有時會顧此失彼，需要臨床醫(yī)生從錯綜復(fù)雜的臨床問題中抓出主要矛盾，圍繞主要矛盾制定適宜的治療方案。因此，不同患者治療方法不同，同一位患者不同年齡階段的處理措施也不同，規(guī)范化和個體化的治療原則貫穿內(nèi)異癥患者長期管理的始終。2021年底發(fā)布的新版內(nèi)異癥診治指南，梳理了不同的臨床問題并根據(jù)最新證據(jù)和專家經(jīng)驗進(jìn)行了論述，為推動我國內(nèi)異癥臨床工作和規(guī)范化診治提供了重要的參考。

三、綜合評估選擇治療方法 

內(nèi)異癥患者的治療方法很多。手術(shù)依然是內(nèi)異癥患者治療的重要手段，手術(shù)以腹腔鏡為首選。仔細(xì)的術(shù)前評估和準(zhǔn)備、良好的手術(shù)設(shè)備和器械、適宜的手術(shù)方式、熟練的手術(shù)技術(shù)，以及合適的術(shù)后處理方案是保證手術(shù)安全性、提高手術(shù)效果的重要內(nèi)容。幫助患者真正從手術(shù)中獲益，是手術(shù)決策的關(guān)鍵，例如，對卵巢內(nèi)異癥囊腫患者的治療決策中，如果平衡病灶去除和卵巢功能保護(hù)之間的矛盾，如何評估手術(shù)對生育的潛在影響，是有利還是有害等問題。

藥物治療是內(nèi)異癥患者長期管理的重要部分，目前可選擇口服避孕藥物、孕激素類、促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）、中醫(yī)中藥等，藥物在緩解癥狀、控制疾病發(fā)展和減少術(shù)后復(fù)發(fā)方面作用重大。每種藥物的作用機(jī)制、副作用均不同，均有其最適宜的人群?，F(xiàn)有藥物的治療靶點仍然是雌激素，長期用藥的副反應(yīng)和對患者生活質(zhì)量的影響，需要與藥物治療的有效性來綜合評估考慮，目前更主張根據(jù)不同藥物的作用特點進(jìn)行序貫或者交叉使用。當(dāng)藥物的副作用足以抵消其帶來的好處時，其選擇可能就是不合適的。

四、上下求索新診治

內(nèi)異癥的早期診斷生物標(biāo)志物一直是研究的熱點，但迄今為止并沒有一種真正理想的生物標(biāo)志物能用于臨床診斷。很多研究結(jié)果仍然停留在實驗室階段，缺乏可重復(fù)性及大樣本量的驗證。迫切需要進(jìn)行更深入的研究和開發(fā)，找到可行性高的生物標(biāo)志物用于內(nèi)異癥臨床診斷。

在治療方面，無論手術(shù)還是藥物治療均有其局限性。在真實世界中，內(nèi)異癥病情復(fù)雜的患者，需采取個體化的精準(zhǔn)治療。手術(shù)對卵巢儲備功能可能有影響，并不能從根本上治愈疾病，術(shù)后復(fù)發(fā)率高。內(nèi)異癥患者往往盆腔病灶廣泛，粘連嚴(yán)重，手術(shù)難度及風(fēng)險相應(yīng)會增加，并發(fā)癥會嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

對于藥物治療，目前的藥物基本上是通過調(diào)節(jié)患者性激素水平，有些副作用很明顯，影響了患者長期使用的依從性。對于有生育要求的患者，藥物治療期間基本無法受孕，推遲了受孕時間。

因此，將來內(nèi)異癥手術(shù)治療方面，應(yīng)提高醫(yī)生的術(shù)前評估決策能力、手術(shù)技術(shù)及圍手術(shù)期的管理能力。藥物方面則應(yīng)進(jìn)一步研究開發(fā)更多新的非激素途徑作用的藥物，以更好地對內(nèi)異癥患者進(jìn)行分層管理。隨著內(nèi)異癥從基礎(chǔ)向臨床轉(zhuǎn)化研究的增加，研究者們致力于開發(fā)新的藥物，目前有一系列針對新靶點的有前景的藥物正在開發(fā)。例如，抑制內(nèi)異癥相關(guān)炎癥反應(yīng)的V-Endo、IL-33單克隆抗體、褪黑素、P2X3嘌呤能受體拮抗劑等；抑制內(nèi)異癥血管生成、改善疾病免疫微環(huán)境的靶向藥物，如多巴胺受體激動劑等。此外，也有研究提示新的納米技術(shù)可與藥物結(jié)合用于內(nèi)異癥患者的輔助治療，使用治療更加精準(zhǔn)。

冷金花 教授

冷金花教授，北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，中國醫(yī)師協(xié)會婦產(chǎn)科醫(yī)師分會常委，中國醫(yī)師協(xié)會婦產(chǎn)科醫(yī)師分會內(nèi)異癥專業(yè)委員會主委，中國醫(yī)師協(xié)會婦產(chǎn)科醫(yī)師分會婦科微創(chuàng)專委會副主委、腹腔鏡組組長，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會婦科內(nèi)鏡學(xué)組副組長，中國中醫(yī)藥研究促進(jìn)會中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)與婦幼保健分會副會長，中國醫(yī)藥教育協(xié)會婦科專委會副主委，臨床工作以子宮內(nèi)膜異位癥等診治及婦科腹腔鏡手術(shù)見長。

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