【編者按】最新研究表明，子宮腺肌病患病率高達(dá)20%~35%，是婦科多發(fā)病，常見于年齡大于40歲且已經(jīng)生育過的婦女，病因尚不明確。因此，對于子宮腺肌病患者的診治問題，一直以來受到廣大婦產(chǎn)科醫(yī)生的關(guān)注。在2021北京婦科微創(chuàng)高峰論壇、第16屆全國婦科微創(chuàng)診療理論與實(shí)踐論壇中，婦產(chǎn)科在線有幸采訪到北京大學(xué)第一醫(yī)院周應(yīng)芳教授。周應(yīng)芳教授對子宮腺肌病患者的致病因素、藥物選擇和手術(shù)治療進(jìn)展進(jìn)行了總結(jié)，幫助大家更加深入地理解子宮腺肌病患者的病因和診療重點(diǎn)。

子宮腺肌病的發(fā)病原因

周應(yīng)芳教授指出，子宮腺肌病是婦產(chǎn)科常見病，醫(yī)生需要充分了解病因后進(jìn)行治療和預(yù)防。但遺憾的是，子宮腺肌病的病因尚未明確，迄今為止也并沒有太多進(jìn)展。目前仍然認(rèn)為，造成子宮腺肌病的最主要原因可能是刮宮、流產(chǎn)或分娩等原因造成子宮內(nèi)膜損傷，但同樣存在少數(shù)無宮腔操作史、無生育史卻罹患子宮腺肌病的患者。這提示，其病因還可能與子宮內(nèi)膜的血流或淋巴種植有關(guān)。此外，還存在罕見的年輕女性囊性子宮腺肌病，可能與化生學(xué)說或苗勒氏管殘留相關(guān)。動物模型研究曾發(fā)現(xiàn)，動物的泌乳素升高可引發(fā)子宮腺肌?。坏梭w的臨床研究發(fā)現(xiàn)，相比子宮肌瘤，子宮腺肌病患者的泌乳素水平雖然偏高，但并不是發(fā)病的主要原因。

子宮腺肌病患者的治療方式

周應(yīng)芳教授表示，起初，臨床醫(yī)生更傾向于應(yīng)用手術(shù)治療子宮腺肌病患者。子宮腺肌病由于病灶界限不清，導(dǎo)致手術(shù)很難清理干凈，且目前腹腔鏡手術(shù)的縫合效果可能不如開腹手術(shù)，因此會導(dǎo)致患者之后懷孕時(shí)子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)升高。所以，近年來更傾向于藥物治療子宮腺肌病患者。對于子宮腺肌病合并不孕的患者，多采取GnRHa治療后伴隨藥物管理。

針對小子宮合并貧血、無生育要求的患者，可以直接采取左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）治療；對于大子宮合并貧血的患者，可以注射3次GnRHa后置入LNG-IUS；對于沒有明顯貧血的患者，也可以選擇應(yīng)用地諾孕素；針對年輕且病情并不嚴(yán)重的患者，還可應(yīng)用復(fù)方口服避孕藥（COC）。

子宮腺肌病患者的保守治療

對于子宮腺肌病患者的治療藥物選擇，可查看周應(yīng)芳教授與彭超教授等共同撰寫的《子宮腺肌病藥物治療的選擇和長期管理》。文章中提到，對于藥物治療，子宮腺肌病與子宮內(nèi)膜異位癥患者類似。二者雖然存在區(qū)別，但仍可以共同考慮，子宮腺肌病與子宮內(nèi)膜異位癥均屬于雌激素依賴性疾病，發(fā)病人群多處在生育年齡，且與激素相關(guān)。

目前其最常用的治療方案是內(nèi)異癥患者的“金標(biāo)準(zhǔn)”藥物——GnRHa，也是目前治療子宮腺肌病患者效果最好的藥物，但因其副作用較多、價(jià)格偏高，針對一些年輕、癥狀較輕的患者，也可選用COC；若是病情較嚴(yán)重或40歲以上的患者，不能應(yīng)用避孕藥的情況下，可以應(yīng)用孕激素制劑。此外，研究發(fā)現(xiàn)，地諾孕素對于II型或外生型子宮腺肌病患者的治療效果非常好，尤其在緩解痛經(jīng)方面，可以達(dá)到與GnRHa相似的治療效果。但若患者存在明顯貧血、子宮較大等情況，建議優(yōu)先使用3次GnRHa，再考慮應(yīng)用地諾孕素或?qū)m內(nèi)緩釋系統(tǒng)。

子宮腺肌病合并不孕患者的治療措施

周應(yīng)芳教授說到，子宮腺肌病是否與不孕相關(guān)目前還并不十分明確，但臨床研究認(rèn)為二者存在一定的關(guān)系。子宮腺肌病患者經(jīng)常合并其他病癥，如內(nèi)異癥、炎癥、盆腔粘連等。其次，子宮腺肌病患者的發(fā)病年齡較內(nèi)異癥患者普遍稍長。北京大學(xué)第一醫(yī)院資料顯示，二者的年齡差大約在十歲左右，這提示了生育相關(guān)問題。對于子宮腺肌病合并不孕的年輕患者，建議先應(yīng)用4~6次GnRHa，之后囑其試孕半年到一年，若試孕失敗，或?qū)τ?5歲以上甚至40歲以上的患者，建議采用輔助生殖技術(shù)（ART） 。目前國內(nèi)外專家共識建議先取卵，隨后應(yīng)用GnRHa，最后胚胎移植的方式。

子宮腺肌病患者的手術(shù)治療及注意事項(xiàng)

周應(yīng)芳教授表示，手術(shù)應(yīng)放在藥物治療之后。對于有生育要求的患者，先應(yīng)用藥物治療；若藥物治療失敗、ART多次失敗的患者，最后考慮采取手術(shù)治療。對于有生育要求的患者，手術(shù)只能去除病灶。子宮腺肌病患者的病灶通常呈彌漫性，除局限性囊性外，病灶無法完全去除。起初，婦產(chǎn)科醫(yī)生多采用開腹手術(shù)，目前也可以采用腹腔鏡手術(shù)。如果是局限性病灶，可以局部切除；彌漫性病灶則可將子宮切開后去除病灶，手術(shù)對縫合的要求較高，要求子宮肌層至少在7 mm以上，才不容易發(fā)生術(shù)后子宮破裂。

子宮腺肌病患者的術(shù)后管理

周應(yīng)芳教授講到，對于子宮腺肌病患者的長期管理，多數(shù)不建議術(shù)后用藥。而實(shí)際上，目前國內(nèi)外多數(shù)文獻(xiàn)表明，子宮腺肌病患者術(shù)后應(yīng)用3次GnRHa優(yōu)于不用藥，應(yīng)用6個(gè)月的效果優(yōu)于3個(gè)月。因此，尤其對于年輕的子宮腺肌病患者，可以考慮術(shù)后應(yīng)用GnRHa長期治療。對于年齡稍長、近絕經(jīng)期或無手術(shù)意愿的患者，也可應(yīng)用GnRHa，使患者安全地度過圍絕經(jīng)期。

至于GnRHa的應(yīng)用時(shí)限問題，藥品說明書建議應(yīng)用半年時(shí)間；FDA則建議，在反向添加的情況下可以應(yīng)用1年。歐洲一項(xiàng)報(bào)道顯示，在治療子宮肌瘤患者時(shí)，反向添加后使用GnRHa的最長時(shí)間是10年。北京大學(xué)第一醫(yī)院使用的最長時(shí)間是5年。需要注意的是，GnRHa使用超過半年必須反向添加。如果不能反向添加，例如乳腺癌或雌激素孕激素禁忌的患者，可考慮使用聯(lián)合調(diào)節(jié)進(jìn)行長期治療。當(dāng)然，如果GnRHa應(yīng)用1年以上，建議進(jìn)行骨密度檢查，評估是否存在骨質(zhì)疏松。因?yàn)楣琴|(zhì)疏松是GnRHa的臨床禁忌之一，若存在骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)，就不可繼續(xù)用藥，或者使用雙膦酸鹽類治療骨質(zhì)疏松。周應(yīng)芳教授建議使用GnRHa超過半年后，除了反向添加或者聯(lián)合調(diào)節(jié)以外，常規(guī)考慮每日增加一片鈣爾奇D。也就是說，只要加強(qiáng)監(jiān)測，患者也可以長期應(yīng)用GnRHa。

專家簡介

周應(yīng)芳教授 

北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師。

北京醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院國家藥品臨床研究基地管理委員會委員，倫理委員會委員和婦產(chǎn)科國家藥品臨床研究基地負(fù)責(zé)人，中國醫(yī)藥教育協(xié)會婦科專業(yè)委員會主任委員，中國醫(yī)藥衛(wèi)生文化協(xié)會女性健康文化分會名譽(yù)會長，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會委員及婦科內(nèi)鏡學(xué)組副組長，中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)鏡醫(yī)師分會第三屆委員會常委，中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)鏡醫(yī)師分會第一屆婦科內(nèi)鏡專業(yè)委員會副主委，中國醫(yī)師協(xié)會子宮內(nèi)膜異位癥專委會副主委，北京醫(yī)學(xué)會婦科內(nèi)鏡學(xué)分會及京津冀婦科內(nèi)鏡協(xié)同發(fā)展促進(jìn)會副主委，北京醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會副主委，北京醫(yī)師協(xié)會腔鏡內(nèi)鏡專家委員會委員，北京醫(yī)學(xué)會醫(yī)學(xué)細(xì)胞生物學(xué)分會委員，衛(wèi)計(jì)委婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)項(xiàng)目專家，中華婦產(chǎn)科雜志等多家的編委或常務(wù)編委。

擅長婦科內(nèi)鏡手術(shù)。對子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病的的診斷與治療有獨(dú)到見解。主編“在北京大學(xué)聽醫(yī)學(xué)專家講座—婦產(chǎn)科熱點(diǎn)問題聚焦” 。曾獲1996年度吳階平醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)·揚(yáng)森藥學(xué)獎(jiǎng)婦產(chǎn)科專業(yè)3等獎(jiǎng)。2017年度全國婦幼健康科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)和中國醫(yī)藥教育協(xié)會科技創(chuàng)新二等獎(jiǎng)。