【編者按】晚期卵巢癌經(jīng)過以手術(shù)和化療為主的初始治療后，70%~80%的患者會復發(fā)。對于復發(fā)性卵巢癌患者的治療，是否進行二次腫瘤細胞減滅術(shù)一直存有爭議。其爭議點在于，現(xiàn)有的二次腫瘤細胞減滅術(shù)相關(guān)的臨床試驗結(jié)論并不一致。基于現(xiàn)有的循證醫(yī)學證據(jù)，國內(nèi)外指南推薦根據(jù)復發(fā)類型選擇二次腫瘤細胞減滅術(shù)，提倡對復發(fā)時間＞6個月的鉑敏感復發(fā)患者，經(jīng)評估能再次滿意切除者（R0切除），可考慮二次腫瘤細胞減滅術(shù)。

2021年7月17日，“獨墅醫(yī)幟”婦科微創(chuàng)高峰論壇暨蘇州市婦科微創(chuàng)技術(shù)新進展繼續(xù)教育學習班在蘇州召開，河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院康山教授在會中以卵巢癌二次腫瘤細胞減滅術(shù)為題進行了授課。會議間隙，婦產(chǎn)科在線采訪到康山教授，就卵巢癌二次腫瘤細胞減滅術(shù)的價值及相關(guān)爭議問題進行了分析。

二次腫瘤細胞減滅術(shù)的爭議問題

康山教授表示，在2019年以前，對于復發(fā)性卵巢癌患者是否能從二次腫瘤細胞減滅術(shù)中獲益沒有高級別的臨床試驗支持。國際指南和國內(nèi)診療規(guī)范均推薦鉑敏感復發(fā)患者，即一線化療末次治療結(jié)束后至復發(fā)的間隔時間＞6個月者，病灶孤立、無腹水、預計可以完全切除、達到滿意減瘤的情況下可以行二次腫瘤細胞減滅術(shù)。

2019年，美國GOG-0213研究發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學雜志》。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與單純化療相比，接受二次腫瘤細胞減滅術(shù)后再進行化療并未延長總生存期。盡管手術(shù)組中位PFS在數(shù)值上比無手術(shù)組更長，但疾病進展或死亡的危險并未顯示手術(shù)加化療要優(yōu)于單純化療。盡管接受手術(shù)的患者似乎可以從完全切除中受益，但并未發(fā)現(xiàn)手術(shù)本身與單純化療相比具有總體生存優(yōu)勢。

康山教授指出，分析GOG-0213研究可以發(fā)現(xiàn)，該研究入組人群均是較為優(yōu)質(zhì)的復發(fā)性卵巢癌患者，這些患者的無鉑間期較長（中位無鉑間期22個月）、復發(fā)病灶較少（大多數(shù)患者僅有一兩處復發(fā)灶），并且超過80%的患者后續(xù)應(yīng)用了新的治療方法，即化療后使用貝伐珠單抗進行維持治療。作者在文章中并沒有提及陰性結(jié)果的原因是否是靶向治療的原因，也未提供相關(guān)的證據(jù)，因此該研究沒有顯示出手術(shù)的優(yōu)勢。

2020年，德國AGO的Desktop III研究公布了其最終結(jié)果，手術(shù)比化療更有優(yōu)勢。研究結(jié)果顯示，二次減瘤術(shù)聯(lián)合化療組患者的中位OS時間為53.7個月，單純化療組為46.2個月，中位PFS時間分別為18.4個月、14個月，均達統(tǒng)計學差異。該試驗入組的是病情相對嚴重的復發(fā)病例，即無鉑間期基本上在6~12個月或＞12個月，很少有20~30個月，并且手術(shù)組患者術(shù)后使用貝伐珠單抗和PARP抑制劑維持治療較少。

今年3月，復旦大學附屬中山醫(yī)院臧榮余教授牽頭開展的SOC-1研究全文發(fā)表于Lancet Oncology。該研究結(jié)果顯示，實施二次腫瘤細胞減滅術(shù)需要有效的評分系統(tǒng)篩選適合手術(shù)的患者。對于經(jīng)過篩選的鉑敏感復發(fā)卵巢癌患者，二次腫瘤細胞減滅術(shù)序貫化療比單純化療效果好。SOC-1研究與Desktop III研究入組的病例情況基本相同，都是相對嚴重的復發(fā)病例，復發(fā)癌灶多，無鉑間期也相對較短。

康山教授指出，這兩項試驗證明，對于相對難治的復發(fā)病例，單純化療效果差一些，而手術(shù)則有一定的優(yōu)勢，即切除病灶后的治療效果更好。因此，關(guān)于復發(fā)性卵巢癌患者到底是手術(shù)還是化療的問題，也有了高級別的證據(jù)來支持手術(shù)，對臨床醫(yī)生來說，也有了更可靠的依據(jù)來支持手術(shù)決策。

二次腫瘤細胞減滅術(shù)的病例選擇問題

對于二次腫瘤細胞減滅術(shù)既往存在的爭議問題，目前已經(jīng)有了高級別的循證醫(yī)學證據(jù)支持二次腫瘤減滅術(shù)在復發(fā)性卵巢癌治療中的作用?？瞪浇淌谡J為，臨床醫(yī)生在為復發(fā)性卵巢癌患者選擇治療方案時應(yīng)參考最新研究的結(jié)果，經(jīng)過篩選的鉑敏感復發(fā)卵巢癌患者行二次腫瘤細胞減滅術(shù)才會有更多的獲益。

從SOC-1研究與Desktop III研究中可以看出，這些臨床試驗均篩選出了能夠達到R0切除的復發(fā)性卵巢癌患者。這樣的患者行二次腫瘤細胞減滅術(shù)比較容易再次達到R0切除，將病灶切除越徹底，才越能顯示出手術(shù)的優(yōu)勢。關(guān)于如何選擇患者的問題，SOC-1研究與Desktop III研究分別采取了不同的評分方法，如AGO評分和iMODEL評分。

康山教授表示，所有的鉑敏感復發(fā)卵巢癌患者，如考慮行二次腫瘤細胞減滅術(shù)，需要在AGO評分和iMODEL評分中擇一評分系統(tǒng)對患者進行評估。如果評估結(jié)果顯示患者適合手術(shù)治療，那么行二次腫瘤細胞減滅術(shù)會有獲益。需要注意的是，在篩選病例時不能僅根據(jù)指南的推薦（孤立病灶、無腹水）排除不適合手術(shù)的患者，有些患者沒有孤立病灶，但無鉑間期較長，經(jīng)過評估符合手術(shù)的要求，那么行二次腫瘤細胞減滅術(shù)也是可以獲益的。美國紀念斯隆凱瑟琳癌癥中心就有自己的評分系統(tǒng)，其中最重要的一項參數(shù)是無鉑間期。如果無鉑間期足夠長，即便是彌漫性復發(fā)，手術(shù)也可能是有獲益的。

【專家簡介】康山，醫(yī)學博士，博士生導師，河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院（腫瘤醫(yī)院）婦產(chǎn)科主任，教授。現(xiàn)任中華醫(yī)學會婦科腫瘤分會委員、中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科分會婦科內(nèi)鏡學組委員、中國醫(yī)師協(xié)會婦產(chǎn)科醫(yī)師分會婦科專家委員會委員。主要從事婦科內(nèi)鏡和婦科腫瘤的臨床、教學和科研工作，腹腔鏡下單級電鉤腹主動脈旁淋巴結(jié)及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，以及腹腔鏡下根治性子宮切除術(shù)有獨到之處。

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