1.婦產(chǎn)科在線：內(nèi)異癥在消化系統(tǒng)的發(fā)病情況和主要危害有哪些？ 

內(nèi)異癥是影響10%～15%育齡女性身心健康的嚴(yán)重疾病之一，統(tǒng)計(jì)預(yù)測(cè)，全世界約1.7億年輕女性飽受該病困擾。它作為“謎”一樣的疾病，形態(tài)上披著良性的“子宮內(nèi)膜”外衣，行為上卻是實(shí)施著“惡性腫瘤”一般的惡劣行為，最不堪的是，處處留“痕”，引起VAS（視覺模擬評(píng)分）1-10分不等的各類疼痛。所到之處，最常見為“卵巢型”（約占80%），可以形成“巧克力囊腫”，影響排卵、破壞卵巢功能，造成生育機(jī)會(huì)下降；其次為“腹膜型”（約占10%～20%），通過腹膜上“斑斑點(diǎn)點(diǎn)的著色沉著”，影響盆腔內(nèi)環(huán)境，造成慢性炎癥樣改變，也可以干擾受孕；最嚴(yán)重為“深部型”（約占10%～15%），可以生長在盆、腹腔、甚至胸腔、皮膚疤痕等處，形成“結(jié)節(jié)樣”病變，引起局部廣泛粘連、引發(fā)痛經(jīng)或慢性盆腔痛，或排便痛，或排尿痛等。其中80%的病變位于后盆腔，尤其多發(fā)于子宮骶骨韌帶、子宮直腸陷凹或直腸、乙狀結(jié)腸、甚至小腸等部位，累及腸道的內(nèi)異癥約占全部內(nèi)異癥的8%～12%，由于病變侵犯盆腔神經(jīng)叢（下腹下神經(jīng)叢），引起與排尿、排便或性生活等相關(guān)的功能障礙性改變，尤其在經(jīng)期，嚴(yán)重的痛經(jīng)、頻發(fā)腹瀉、便秘、肛門墜脹感等，影響生活質(zhì)量，降低工作或?qū)W習(xí)效率，甚至因此要曠工曠課，或無法進(jìn)食。

2.婦產(chǎn)科在線：臨床上如何對(duì)腸道內(nèi)異癥進(jìn)行診斷？診斷過程中臨床醫(yī)生應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注哪些問題？ 

腸道內(nèi)異癥的診斷金標(biāo)準(zhǔn)是病理診斷，對(duì)于貫穿腸管全層、病變顯著的內(nèi)異癥可通過腸鏡下活檢明確診斷；但對(duì)于未明顯突破黏膜面的病變，或隱藏在黏膜皺襞間，則難以通過腸鏡在術(shù)前得到病理診斷。

臨床實(shí)踐中，注意以下幾點(diǎn)可以幫助臨床醫(yī)生提高腸道內(nèi)異癥的診斷率：

1）問診：在問診時(shí)采用“3-D法”，即，認(rèn)真詢問患者有無痛經(jīng)（Dysmenorrhea）、性交痛（Dyspareunia）、排便痛（Dyschezia）。如果上述“3-D”中有2個(gè)或以上回答是“Yes”，則疑似深部內(nèi)異癥；而其中痛經(jīng)與排便痛的聯(lián)合存在，則高度可疑腸道內(nèi)異癥。此外，經(jīng)期的肛門墜脹感、經(jīng)期腹瀉或便秘等癥狀，也提示腸道內(nèi)異癥的可能。

2）肛診：肛診作為婦科檢查的一項(xiàng)重要內(nèi)容，所有婦科醫(yī)生都應(yīng)善用肛診。對(duì)于沒有性生活史的女性肛診就是她能接受的婦科檢查；對(duì)于已婚女性，三合診是她應(yīng)該接受的婦科檢查。肛診是雙合診的有益補(bǔ)充，可以提示后盆腔的占位情況、子宮與直腸間隙的粘連情況、以及腸腔內(nèi)有無可以病變。文獻(xiàn)報(bào)道，結(jié)合我們自己的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，肛診對(duì)于后盆腔內(nèi)異癥的診斷準(zhǔn)確性達(dá)60%～80%。

3）超聲：腔內(nèi)（經(jīng)陰道或經(jīng)直腸）超聲檢查對(duì)于腸道內(nèi)異癥有一定診斷價(jià)值，有婦科臨床經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)生所做的診斷準(zhǔn)確度可達(dá)70%～80%，“滑動(dòng)征”陽性可以提示后陷凹封閉；“鹿角征”陽性可提示腸壁粘連增厚。這些特征可以間接提示腸道內(nèi)異癥的可能。

4）MRI：盆腔磁共振增強(qiáng)逐漸成為深部內(nèi)異癥的重要輔助檢查，磁共振醫(yī)生已經(jīng)是我們處理腸道內(nèi)異癥的多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)中的重要成員。在MRI影像上，有經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)生可以快速識(shí)別腸道內(nèi)異癥的特征性表現(xiàn)，包括但不限于“腸道粘連成角以及腸壁增厚”等特征性改變，結(jié)合患者癥狀與體檢發(fā)現(xiàn)等，對(duì)于腸道內(nèi)異癥的診斷準(zhǔn)確度可以達(dá)80%～90%。值得一提的是，對(duì)于疑似腸道內(nèi)異癥、結(jié)節(jié)>3 cm的患者，輔助MRU（即泌尿系統(tǒng)的磁共振檢查）對(duì)于了解輸尿管受累與腎臟積水的情況也是非常重要的。因?yàn)椋瑥?fù)雜的內(nèi)異癥往往不僅僅局限于腸道，很可能同時(shí)累及了泌尿道。

5）腸鏡：對(duì)于經(jīng)期黑便主訴的患者，或者直腸指診捫及腸壁僵硬或結(jié)節(jié)感明顯的患者，腸鏡是必不可少的檢查，有助于發(fā)現(xiàn)某些跳躍存在的病變，往往高于指診能夠觸及的高度，而這些病變的術(shù)前識(shí)別才能為手術(shù)徹底切除奠定基礎(chǔ)。

3.婦產(chǎn)科在線：臨床上對(duì)于腸道內(nèi)異癥主要有哪些治療方法？該如何進(jìn)行選擇？

雖然手術(shù)不是腸道內(nèi)異癥的唯一治療手段，但卻是最主要的手段，又分為保守和根治兩種方式。其中保守手術(shù)包括病灶削除（shaving）與碟形切除（Disc excision）兩種方式；根治手術(shù)為腸段切除（Segmental excision）。在成熟的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)規(guī)范診治經(jīng)驗(yàn)里，>95%的腸道內(nèi)異癥手術(shù)可以通過微創(chuàng)完成。

選擇保守抑或根治的手術(shù)方式，取決于患者癥狀嚴(yán)重程度、病灶累及范圍、以及患者的意愿。對(duì)于病變貫穿腸壁全層、且累及腸道周徑>1/2，往往采用腸段切除的方式；其余情況下，盡量采用保守的手術(shù)方式。個(gè)別情況下，腸段切除范圍大，吻合口不能做到“無張力”，則甚至需要“腸造瘺”，以期減少吻合口瘺的發(fā)生。但“腸造瘺”本身是存在爭議的，尤其對(duì)于腸道內(nèi)異癥作為良性疾病，患者難以接受造瘺的后果，需嚴(yán)格把握指征、慎之又慎。

當(dāng)然，如果腸道內(nèi)異癥的患者非常年輕，癥狀可以耐受，沒有腸梗阻征象，或恐懼手術(shù)、可以適當(dāng)選擇藥物保守治療，包括GnRHa、口服避孕藥、或孕激素等，定期隨訪了解病變進(jìn)展情況。如患者短期內(nèi)有生育意愿，可經(jīng)上述短期用藥后，獲得備孕機(jī)會(huì)，待完成生育后重新評(píng)估病情，進(jìn)入規(guī)范管理。用藥期間、妊娠期間、以及產(chǎn)后等時(shí)期都應(yīng)加強(qiáng)疾病的監(jiān)測(cè)，避免內(nèi)異癥持續(xù)進(jìn)展（甚至惡變）而延誤治療。

4.婦產(chǎn)科在線：關(guān)于腸道內(nèi)異癥手術(shù)，有哪些手術(shù)要點(diǎn)需要掌握？

首先，腸道內(nèi)異癥手術(shù)順利開展離不開婦科、肛腸外科、影像科等多學(xué)科協(xié)作，成功的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)建設(shè)需要植入“孫子兵法·謀攻”的思想，即“知可以戰(zhàn)與不可以戰(zhàn)者勝；識(shí)眾寡之用者勝；上下同欲者勝；以虞待不虞者勝；將能而君不御者勝。”而其中，最重要的就是”上下同欲“，要在婦科醫(yī)生的主導(dǎo)下，以病人為中心，圍繞”最大化切除病灶與最大化保留功能“的理念開展。

其次，成功的腸道內(nèi)異癥手術(shù)離不開清晰的解剖。在粘連成團(tuán)的云里霧里，先找到輸尿管的結(jié)構(gòu)，保護(hù)好它；再利用“膜”的理論，找到Denonvilliers筋膜，腸道內(nèi)異癥時(shí)它往往已被病變侵犯，但突破這層筋膜向尾側(cè)游離，就可以輕松暴露直腸陰道間隙；沿著“間隙”、按照“層次”行走，就可以最大程度避免損傷。

當(dāng)然，腸道內(nèi)異癥手術(shù)時(shí)還應(yīng)注重保護(hù)患者的腸道功能，解剖時(shí)注意保護(hù)“下腹下神經(jīng)叢”，并且避免不必要的腸段切除，以免后續(xù)由于“直腸前切除綜合征”造成便秘與腹瀉交替發(fā)生，影響患者生活質(zhì)量。

***以上均為個(gè)人見解，如有不同觀點(diǎn)，歡迎交流討論。***

主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院普婦科主任。兼任中國醫(yī)師協(xié)會(huì)微無創(chuàng)醫(yī)學(xué)專委會(huì)盆底與盆腔疼痛學(xué)組委員；中國醫(yī)師協(xié)會(huì)微無創(chuàng)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)加速康復(fù)外科專業(yè)委員會(huì)委員；中國優(yōu)生科學(xué)協(xié)會(huì)腫瘤生殖學(xué)分會(huì)常務(wù)委員；上海醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科?？品謺?huì)子宮內(nèi)膜異位癥學(xué)組副組長 ；上海醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科?？品謺?huì)內(nèi)鏡學(xué)組委員；上海市黃浦區(qū)衛(wèi)健委醫(yī)療質(zhì)控管理中心婦科臨床質(zhì)控組組長等職。

曾在美國亞利桑那大學(xué)癌癥中心Arizona Cancer Center從事婦科腫瘤相關(guān)博士后研究。以第一作者或通訊作者在中文及SCI期刊雜志上發(fā)表專業(yè)論文40余篇，參編《實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)》、《子宮內(nèi)膜異位癥》等、參譯 《鐵林迪手術(shù)學(xué)》、《Bonny婦科手術(shù)學(xué)》等專著。推崇微創(chuàng)理念，擅長各類婦科疾患的適宜微創(chuàng)診治，相關(guān)臨床研究多次出席美國婦科腹腔鏡學(xué)會(huì)年會(huì)（AAGL）等國際會(huì)議并口頭發(fā)言。

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