一. 內(nèi)異癥對女性的主要危害

內(nèi)異癥是指子宮內(nèi)膜在異位生長、出血，會引起疼痛、盆腔包塊以及不孕等病癥，嚴重影響婦女的健康和生活質(zhì)量。

80%以上的患者有疼痛，包括痛經(jīng)、慢性盆腔痛、性交痛、排便痛和其他不同形式的疼痛。由內(nèi)異癥引起的兩種最常見的疼痛癥狀是痛經(jīng)（80%）和深部性交痛（30%）。盆腔疼痛可能是炎癥性或神經(jīng)性的，神經(jīng)性盆腔疼痛致中樞神經(jīng)系統(tǒng)痛覺過敏，使患者在病灶切除后仍可有持續(xù)疼痛存在。

絕大多數(shù)內(nèi)異癥患者有結(jié)節(jié)或者包塊，可以出現(xiàn)在身體的任何部位，包括腹膜、卵巢，甚至宮骶韌帶、直腸子宮陷凹、陰道直腸隔、陰道穹隆以及結(jié)直腸等深部后盆腔部位，深部浸潤型內(nèi)異癥是與痛經(jīng)、慢性盆腔痛、性交痛關系最為密切的內(nèi)異癥類型。

約1/3的內(nèi)異癥患者不孕，大約是未患內(nèi)異癥女性的2倍。而不孕女性合并內(nèi)異癥的發(fā)生率是一般育齡女性的6~8倍，且有明顯的反復性或者早期流產(chǎn)的傾向。

此外，內(nèi)異癥有時可以發(fā)生惡性變，惡變多數(shù)發(fā)生在卵巢，也可累積腸道、盆腔、陰道直腸隔、陰道，甚至剖宮產(chǎn)瘢痕，或者是外陰及會陰的切口等。

二. 內(nèi)異癥的治療難點

選擇內(nèi)異癥的治療方案時，需要綜合考慮患者的主要癥狀、癥狀程度、病變類型、病灶范圍、年齡、治療方案副作用、生育希望以及可以承擔的治療費用等。內(nèi)異癥的治療目的是減滅病灶，緩解和消除疼痛，改善生育，減少和避免復發(fā)。

內(nèi)異癥的藥物治療主要為激素類藥物治療，旨在抑制全身或局部的雌激素水平，改善癥狀。不論是否患有內(nèi)異癥，口服避孕藥均被廣泛用于痛經(jīng)或慢性盆腔疼痛的一線治療。GnRH-a是能夠顯著抑制全身雌激素水平的二線藥物。芳香化酶抑制劑也可用于對激素治療無效的患者，但骨密度丟失、血管舒縮調(diào)節(jié)副作用（如潮紅和潮熱）使長期用藥受到限制。

針對內(nèi)異癥相關疼痛，鎮(zhèn)痛治療主要采用對乙酰氨基酚及非甾體止疼藥等。因疼痛還受到情緒、激素以及其他身體和環(huán)境因素的影響，慢性盆腔疼痛的女性應接受由婦科醫(yī)師、疼痛?？漆t(yī)師、物理治療師和心理學家組成的多學科團隊的治療。

藥物無效的患者，則應考慮手術(shù)治療。手術(shù)治療意在完全破壞或切除子宮內(nèi)膜異位病灶、分解粘連并恢復至正常解剖結(jié)構(gòu)。常采取的手術(shù)是子宮切除術(shù)，然而，這一手術(shù)并不能完全緩解患者的疼痛癥狀。保守性手術(shù)，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)則可能會影響卵巢的儲備功能，致使AMH水平下降和竇卵泡數(shù)減少。在無其他已知不孕因素的女性中，手術(shù)治療可提高內(nèi)異癥患者的自然妊娠率，但在接受輔助生殖技術(shù)的女性中，手術(shù)治療能否促進妊娠仍無定論。對于想要保持生育力的女性而言，臨床醫(yī)師應該權(quán)衡手術(shù)的益處和潛在的影響后選擇治療方案。

目前內(nèi)異癥的治療存在以下難點：復發(fā)率較高，針對疼痛癥狀的處理對策有限，內(nèi)異癥相關不孕的治療困難。此外，深部浸潤型內(nèi)異癥（DIE）的異位病灶絕大多數(shù)位于后盆腔，臨床癥狀及婦科檢查對DIE有一定的提示作用，但準確率較低，DIE的診斷僅靠腹腔鏡的觀察有一定局限，是當前內(nèi)異癥處理的棘手問題。

三. 內(nèi)異癥發(fā)病原因和機制研究進展

內(nèi)異癥的發(fā)病機制尚未明晰，與內(nèi)分泌、免疫、炎癥和血管生成等各個過程都密切相關。腹腔中子宮內(nèi)膜異位病灶可能來源于經(jīng)血逆行，有活性的子宮內(nèi)膜碎片由源于協(xié)同失調(diào)子宮收縮引起的壓力梯度驅(qū)動，其通過輸卵管，一旦到達腹膜腔，它們就可以植入、生長并侵入骨盆結(jié)構(gòu)。病灶的粘附和增殖則可能與局部的免疫及炎癥環(huán)境相關。

子宮內(nèi)膜異位病灶的增殖依賴雌激素。雌二醇可通過已知類固醇生成器官產(chǎn)生的雌激素和子宮內(nèi)膜植入物中芳香酶的表達局部產(chǎn)生的雌激素來促進異位組織的生長，異位組織與正常組織相比，一直顯示出表達不同水平的雌激素受體α和β。雌激素受體β在異位組織中的水平明顯較高。編碼雌激素受體β的基因啟動子甲基化缺陷，被認為導致內(nèi)異癥中雌激素受體β的病理性過表達，這反過來抑制雌激素受體α的表達，并減少雌二醇介導的子宮內(nèi)膜異位細胞中孕酮受體的誘導。

孕酮通常觸發(fā)子宮內(nèi)膜反應，其特征在于抑制上皮細胞的雌激素依賴性增殖、腺體的分泌成熟以及基質(zhì)細胞轉(zhuǎn)化為特化的蛻膜細胞。由于孕酮抵抗，對這些事件至關重要的基因在內(nèi)異癥患者的子宮內(nèi)表達失調(diào)。

炎癥是內(nèi)異癥的另一個典型特征，因為腹膜腔中異位組織的存在與前列腺素、細胞因子和趨化因子的過量產(chǎn)生有關。內(nèi)異癥患者腹腔中免疫系統(tǒng)紊亂，如NK細胞活性減弱，巨噬細胞吞噬能力降低，T細胞比例和細胞因子濃度異常；促炎細胞因子（TNF-α、IL-1β和IL-6）、VEGF、生長因子和黏附分子的活性增強。子宮內(nèi)膜異位病灶周圍的免疫和促炎微環(huán)境促進了病灶增殖和血管形成，也與疼痛息息相關。此外，輔助T細胞可以通過釋放IL9進而誘導IL8的表達，并促進內(nèi)異癥的炎癥反應。

該疾病具有復雜的遺傳病因，需要幾種遺傳變異體和環(huán)境因素的相互作用。遺傳因素約占內(nèi)異癥風險變異的一半，估計可遺傳性為51%。多項內(nèi)異癥相關的全基因組關聯(lián)研究確定了內(nèi)異癥相關的重要基因位點，提示內(nèi)異癥存在遺傳基礎。與此同時，對這些位點進行功能預測，發(fā)現(xiàn)這些位點的功能與細胞黏附和增殖、血管生成、炎癥等息息相關。

MAPK信號通路就被認為與Ⅰ期和Ⅱ期內(nèi)異癥相關，內(nèi)異癥也可能與疼痛、信號轉(zhuǎn)導和轉(zhuǎn)錄激活因子3（STAT3）（這一通路也與與子宮內(nèi)膜癌相關）以及WNT信號通路有關。WNT4、CDKN2B-AS1和GREB1基因是內(nèi)異癥進一步研究的強有力目標。

近年關于內(nèi)異癥發(fā)病機制的研究，主要集中在三個方面，即子宮內(nèi)膜組織功能、腹腔和病灶微環(huán)境。（1）內(nèi)異癥病灶間質(zhì)細胞代謝表型改變，促進內(nèi)異癥的發(fā)生，如降低乳酸產(chǎn)生可以顯著減少內(nèi)異癥病灶的數(shù)量和大小，利用二氯醋酸（DCA）處理內(nèi)異癥動物模型，降低乳酸產(chǎn)生，內(nèi)異癥病灶大小顯著縮小。（2）腹水中的細胞因子主要成分分析可用于區(qū)別三種內(nèi)異癥亞型。腹腔免疫細胞亞群與內(nèi)異癥疼痛相關。CyTOF可區(qū)分腹水和血中不同的CD45+細胞亞群；內(nèi)異癥腹腔中CD14 high和CD14 low的比例與疼痛評分有顯著相關性。（3）低氧環(huán)境有利于腹腔病灶的發(fā)展。

四. 內(nèi)異癥發(fā)病原因和機制研究的臨床意義

提高內(nèi)異癥診斷的特異性和靈敏性以及治療的有效性，需要進一步了解疾病的發(fā)病機制，在宏觀和分子水平探索新的治療靶點。內(nèi)異癥患病率高，對患病個體的身心健康造成極大影響，并造成較大的社會以及經(jīng)濟負擔。為實現(xiàn)個體化的治療，并進行精準有效的預防，內(nèi)異癥的發(fā)病機制還需要更為深入的研究，在此基礎上，我們還需探索具有臨床指導意義的疾病分型、更為可靠的診斷標志物和更為切實有效的新療法。通過多學科的合作研究，我們將在內(nèi)異癥的診治上取得發(fā)展和進步。

上海交通大學醫(yī)學院附屬國際和平婦幼保健院副院長、主任醫(yī)師、博士生導師，中國中西醫(yī)結(jié)合學會生殖醫(yī)學專業(yè)委員會秘書長，中國醫(yī)師協(xié)會微無創(chuàng)分會盆底和盆腔疼痛專委會副組長，上海醫(yī)師協(xié)會婦產(chǎn)科分會副會長，上海醫(yī)學會婦產(chǎn)科分會內(nèi)異癥學組副組長。許泓教授研究團隊長期專注于子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥領域研究。課題組目前已建立了一套較為完善的子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌癥的基礎和臨床研究平臺，并開展中西醫(yī)臨床協(xié)作等相關研究，不斷探索婦產(chǎn)科領域的前沿科研技術(shù)，積極推進臨床診治水平。課題組成員近年共主持國家自然科學基金項目6項，參與國家重點研發(fā)計劃2項，發(fā)表相關領域的論文40余篇。課題組現(xiàn)有臨床醫(yī)師、實驗室助研和博后等10余人，在讀博、碩士生10余人，年齡梯隊結(jié)構(gòu)合理，形成以老帶新、創(chuàng)新不息的專業(yè)研究團隊。

聲明：本文由婦產(chǎn)科在線獨家采編，經(jīng)專家審閱后發(fā)布，如需轉(zhuǎn)載請注明來源。