作為我國婦產(chǎn)科界的知名專家，首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院王世軍教授在婦科手術(shù)并發(fā)癥的處理上擁有豐富的經(jīng)驗和獨到的見解，每年科室收治了相當多的各地轉(zhuǎn)診過來的婦科手術(shù)并發(fā)癥患者。5月28日，在廣西柳州舉行的婦科腫瘤微創(chuàng)技術(shù)與常見疾病診治新進展學習班上，婦產(chǎn)科在線非常榮幸地采訪到了王世軍教授，請他談?wù)勂鹎皝砹輩母惺?，以及他處理婦科手術(shù)腸道損傷并發(fā)癥的寶貴經(jīng)驗和體會。以下是訪談要點，與廣大醫(yī)生分享。

學習班內(nèi)容豐富“接地氣”，體現(xiàn)創(chuàng)新思想

王世軍教授首先表示，很高興受執(zhí)行主席賀紅英教授的邀請來到柳州，參加這期婦科腫瘤微創(chuàng)技術(shù)與常見疾病診治新進展學習班，本期活動也正值廣西醫(yī)科大學附屬柳鐵中心醫(yī)院建院75周年院慶慶典到來之際，因此感到非常榮幸。雖然近期國內(nèi)一些地方又暴發(fā)了疫情，來往異地相對困難，但還是很高興來參加這個會議，來到美麗的柳州。

王世軍教授談到他的參會感受時說，從日程來看，婦科腫瘤方面的內(nèi)容主要體現(xiàn)在規(guī)范治療上，來自全國各地的婦科腫瘤和內(nèi)鏡領(lǐng)域的專家圍繞婦科腫瘤的內(nèi)鏡治療、手術(shù)技術(shù)及新進展展開，內(nèi)容很豐富，也非常實用“接地氣”，相信學員會有很大的收獲。本期學員主要集中在廣西地區(qū)，體現(xiàn)出了一些創(chuàng)新思想，例如舉辦廣西青年醫(yī)師婦科手術(shù)視頻大賽，為年輕醫(yī)生提供了展示其技術(shù)水平的舞臺，加速他們的成長。從比賽的現(xiàn)場可以看出，廣西年輕醫(yī)生手術(shù)做得非常好，也有很多新的想法，成長得很快，非常令人欣慰。

廣西婦科微創(chuàng)技術(shù)普及率高，治療規(guī)范

王世軍教授提到，廣西在我國婦科腫瘤學界有非常高的地位，尤其在宮頸癌防治方面。廣西是我國宮頸癌的高發(fā)地區(qū)，我國宮頸癌防治方面的一些項目由廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院李力教授牽頭開展，執(zhí)行得非常規(guī)范。在婦科內(nèi)鏡方面，以賀紅英教授為代表的廣西中青年專家，在李力教授等前輩的帶領(lǐng)下，這些年致力于婦科微創(chuàng)技術(shù)的推廣普及，廣西地區(qū)良性及惡性婦科疾病的診療整體上取得了非常大的進步。尤其是，廣西在婦科腫瘤規(guī)范化治療等方面做得非常好，他們的經(jīng)驗非常值得全國其他地區(qū)借鑒。

具體到柳州地區(qū)，廣西醫(yī)科大學附屬柳鐵中心醫(yī)院是柳州市的重點醫(yī)院，賀紅英教授擔任醫(yī)院的婦產(chǎn)科主任，付出了非常大的努力，近幾年婦產(chǎn)科的臨床、科研和教學都做得很好。特別是在賀紅英教授的管理和領(lǐng)導下，醫(yī)院婦產(chǎn)科的學術(shù)地位和影響力得到了較大提升，同時也帶動了當?shù)貗D科腫瘤及婦科內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展。

術(shù)后疑有腸道損傷時，“寧可信其有，不可信其無”

雖然腸道損傷在婦科手術(shù)中較為少見，但危害很大，甚至危及患者的生命，很多婦產(chǎn)科醫(yī)生遇到這樣情況也感得非常難以處理，國內(nèi)也很少有專家專門來講解這個主題的內(nèi)容。王世軍教授近些年在臨床工作中收治了不少各地轉(zhuǎn)診來的腸道損傷并發(fā)癥案例，積累了豐富的處理經(jīng)驗，并有一些獨到的見解。他認為，及時發(fā)現(xiàn)并正確處理腸道損傷是對婦產(chǎn)科醫(yī)生的基本要求。因此，他很愿意在國內(nèi)宣講婦科手術(shù)中腸道損傷的診斷要點和處理原則，并分享自己的一些心得體會。

至于腸道損傷的原因，一方面有患者本身的因素，例如她患有腫瘤、深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥、結(jié)核性腹膜炎等炎癥，盡管患者在術(shù)中沒有特別明顯的腸道損傷，但在術(shù)后由于腸道缺血、梗阻等影響，在腸道壓力增加的情況下就可能出現(xiàn)腸瘺。這些情況下的腸道損傷相對比較容易對患者解釋，患者也比較容易接受。醫(yī)生術(shù)中仔細操作，盡量避免發(fā)生這樣的損傷；如果在術(shù)中發(fā)現(xiàn)，術(shù)中就有救治的辦法，如腸道造瘺或做吻合等。

腸道損傷的另一個原因是醫(yī)源性的，即醫(yī)生操作的誤損傷或經(jīng)驗不足導致，例如腹腔鏡盲穿時穿刺到腸道、舉宮器桿穿破子宮甚至穿破腸道、電弧效應(yīng)傷及腸道等。如果術(shù)中懷疑損傷到腸道，就需要術(shù)者仔細探查，觀察腸道的顏色有無變化、腸壁組織是否完整、有無漏口、有無聞及內(nèi)臟氣味等等。

王世軍教授認為，診斷腸道損傷最難的是在術(shù)后，因為很多醫(yī)生往往存在僥幸心理，總是向好的地方想；而且腸瘺患者缺乏典型的癥狀和體征，往往呈現(xiàn)出腹膜炎的表現(xiàn)，如腹痛、腹脹、發(fā)熱、心悸等感染性休克癥狀。不過，仔細觀察，還是能看出感染和腸瘺的一些區(qū)別，例如，患者突然發(fā)生腹痛，之后逐漸出現(xiàn)發(fā)熱，這時要小心腸瘺的可能。如果患者是感染，一般先逐漸發(fā)熱，之后才有腹痛、膿腫等腹膜炎表現(xiàn)。

除了這些癥狀外，腸瘺患者也能查到一些體征，如腹腔內(nèi)有游離液、腸液等包裹性積液。還要注意的一點是，不同部位的腸道損傷，患者表現(xiàn)出來的癥狀可能會有區(qū)別。例如，如果是結(jié)直腸腸瘺患者，其腹膜炎表現(xiàn)會非常嚴重，肌緊張、腹壁壓痛或反跳痛更加嚴重；如果患者是空腸或胃壁損傷，胃腸消化液對腹膜的刺激也會非常明顯，患者癥狀也會很嚴重；相反，近回盲部位的小腸（回腸）瘺患者，癥狀最不典型，有時無劇烈的腹痛，可能僅有低熱，非常難以診斷。

婦科手術(shù)后患者是否有腸瘺的發(fā)生，醫(yī)生根據(jù)患者的癥狀、體征和輔助檢查等，作出明確的診斷，即有或無。至于輔助檢查，之前常用的立位腹部平片，如果發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，提示胃腸道不完整。但隨著腹腔鏡的臨床應(yīng)用，腹腔鏡手術(shù)后3天甚至5天都可能出現(xiàn)膈下游離氣體，因此現(xiàn)在單純的立位腹部平片往往不能明確診斷，只能起到協(xié)助判斷的目的，提示要注意觀察，進一步確診。

目前比較直接的診斷檢查是CT全胃腸道造影，如給鋇餐或碘油造影，可以清晰地觀察到瘺口的部位和大小。這是懷疑術(shù)后腸瘺時必做的一項檢查。婦科手術(shù)后患者有時會出現(xiàn)直腸陰道瘺，這種情況比較常見，需要做直腸的逆行造影，明確瘺口的位置、高低及嚴重程度等。

此外，還要注意觀察引流液的顏色、降鈣素原或淀粉酶是否升高，引流管中是否有氣體等。例如，草綠色的引流液是膽汁漏出的標志，黃綠色的引流液可見于結(jié)直腸瘺。還有一些比較局限的腸瘺，例如位于刀口下面，無引流管，很難診斷。

因此，如果患者在婦科手術(shù)后出現(xiàn)感染的相關(guān)癥狀，不管是年輕醫(yī)生還是高年資醫(yī)生，都一定要仔細觀察，盡早明確診斷。因為患者一旦被誤診或漏診，等發(fā)展到感染性休克階段，就失去了很好的治療機會。

能保守治療者盡量保守治療，能做確定性手術(shù)者盡量不造瘺

王世軍教授講到，如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者腸道損傷，則可以直接處理，如切除損傷的腸壁，修補切口等。如果術(shù)后發(fā)現(xiàn)腸瘺，則處理起來非常麻煩。過去的一般處理是，如果患者有腸道損傷或腸瘺，外科醫(yī)生不會進行一期手術(shù)，而是先造瘺?，F(xiàn)在的處理原則有了很大變化，強調(diào)自愈過程，即通過加強營養(yǎng)、充分引流等措施，以促進腸瘺快速自行愈合為主；如果患者有感染性休克，全身情況不允許再保守治療，則在腸瘺的早期實施確定性的手術(shù)，不需造瘺。

腸道損傷的處理措施包括非手術(shù)和手術(shù)治療，非手術(shù)治療中有期待療法和沖洗引流等。例如，對直腸陰道瘺患者采用期待療法，很多患者可以在3個月之內(nèi)自愈；如果患者3個月后仍有瘺口，則可以經(jīng)陰道手術(shù)修復(fù)瘺口。

引流在腸瘺患者的治療中非常重要。外科醫(yī)生常常采用雙腔管的沖洗引流方法，引流配合溫鹽水沖洗（每分鐘60~80滴），腸瘺自行愈合的可能性非常大，這是一種非常好的方法。在采用沖洗引流治療之前，要經(jīng)過充分的評估，例如一些局限性的腹膜炎患者，炎癥或膿腫基本處于包裹狀態(tài)的話，就不適合沖洗治療。另外，在保守治療過程中，要注意保證靜脈營養(yǎng)供給、維持電解質(zhì)平衡等。

手術(shù)治療包括確定性手術(shù)和腸管腹壁造瘺。采用手術(shù)治療主要是因為沒有保守治療的機會，例如患者有彌漫性腹膜炎、感染性休克等表現(xiàn)，但保守治療無明顯效果，這時要及時清理腹腔中的腸液或膿腫。在手術(shù)治療中，根據(jù)不同的情況來選擇不同的治療方法。有些患者可以直接行腸道修補或吻合，有些患者則只能采用腸管造瘺治療。

王世軍教授在采訪中一直強調(diào)，在治療方案的決策過程中，婦科醫(yī)生要和外科醫(yī)生共同評估，協(xié)商決定，體現(xiàn)出醫(yī)生的擔當。不是所有的腸道損傷都需要造瘺，尤其是結(jié)直腸的損傷，畢竟腸道造瘺對患者的身心影響非常大。

此外，在處理婦科手術(shù)腸道損傷并發(fā)癥的過程中，醫(yī)生和患者及其家屬的溝通非常關(guān)鍵，同時要平衡好與外科醫(yī)生的決策偏差，協(xié)調(diào)好科室內(nèi)部醫(yī)生的任務(wù)分工等。溝通、平衡、協(xié)調(diào)是王世軍教授在采訪中說得最多的三個詞，充分了體現(xiàn)了作為醫(yī)生的責任和擔當！

專家簡介

王世軍，醫(yī)學博士，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導師，現(xiàn)任首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院婦產(chǎn)科主任。

學術(shù)兼職：

中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會委員、中國醫(yī)師協(xié)會婦產(chǎn)科醫(yī)師分會委員、中國醫(yī)師協(xié)會微無創(chuàng)醫(yī)學專業(yè)委員會手術(shù)安全及質(zhì)量控制學組副主委、中華預(yù)防醫(yī)學會生殖健康分會常委、中國醫(yī)師協(xié)會婦產(chǎn)科醫(yī)師分會腫瘤專業(yè)委員會委員、北京醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會常委、北京醫(yī)師協(xié)會婦產(chǎn)科?？漆t(yī)師分會常務(wù)理事、北京醫(yī)學會婦科腫瘤學分會常委、北京醫(yī)學會婦科內(nèi)鏡學分會常委、北京婦產(chǎn)學會外陰陰道疾病分會副會長、中國研究型醫(yī)院婦產(chǎn)科專業(yè)委員會常委、中國研究型醫(yī)院學會婦科腫瘤專業(yè)委員會常委、中國婦幼保健協(xié)會婦科智能（AI）醫(yī)學專業(yè)委員會常委、中國中醫(yī)藥研究促進會中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)與婦幼分會常委、世界華人醫(yī)師協(xié)會婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會委員、中國醫(yī)療保健國際交流促進會（醫(yī)促會）腔鏡內(nèi)鏡專業(yè)委員會常委、中國婦幼保健協(xié)會婦幼微創(chuàng)專業(yè)委員會常委、中國醫(yī)藥教育協(xié)會婦科專委會常委、中國醫(yī)學裝備協(xié)會婦產(chǎn)裝備專業(yè)委員會常委、中國醫(yī)療保健國際交流促進會（醫(yī)促會）委員、北京市住院醫(yī)規(guī)范化培訓專業(yè)委員會委員、《中國婦產(chǎn)科臨床雜志》常務(wù)編委。

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