長久以來，學界對子癇前期的定義存在相當?shù)臓幾h，盡管近年來國內(nèi)外指南對子癇前期的定義進行了更新，但臨床醫(yī)生對指南和證據(jù)的解讀各有不同。近日，《英國婦產(chǎn)科雜志》（BJOG）發(fā)表的一項最新研究提示，與嚴格的子癇前期定義相比，寬泛的定義可以更好地識別出不良妊娠結(jié)局的女性。

一. CHIPS分析：比較嚴格或?qū)挿旱淖影B前期定義識別不良結(jié)局的效果

這項最新分析納入了CHIPS研究中的987例孕期高血壓患者，979例單胎妊娠女性有完整的基線數(shù)據(jù)，其中731例合并慢性高血壓，248例患妊娠期高血壓，探討了嚴格或?qū)挿旱淖影B前期定義是否可以識別出不良結(jié)局風險更高的女性。

嚴格的子癇前期定義是在高血壓基礎(chǔ)上僅根據(jù)新發(fā)蛋白尿判斷，即尿試紙檢測≥2+、24小時尿樣中蛋白≥0.3 g/d或隨機尿樣中尿蛋白/肌酐比≥30 mg/mmol（0.26 mg/mg）。

寬泛的定義則包含了高血壓、蛋白尿、孕婦癥狀、體征或異常實驗室檢查的多種排列和組合。孕婦的癥狀包括頭痛、視覺障礙、持續(xù)的右上腹或上腹痛、嚴重的惡心或嘔吐、胸痛或呼吸困難；孕婦的體征包括驚厥、胎盤早剝或肺水腫；孕婦的異常實驗室檢查包括天冬氨酸、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶或乳酸脫氫酶升高，血小板計數(shù)<100×109/L或血清肌酐>2.26 mg/d。

研究確定的不良結(jié)局包括圍產(chǎn)期結(jié)局（如CHIPS主要結(jié)局、出生體重<第10百分位數(shù)、早產(chǎn)<孕34周或<37周），以及孕產(chǎn)婦結(jié)局（嚴重孕產(chǎn)婦并發(fā)癥、嚴重高血壓、產(chǎn)前住院）。

結(jié)果顯示，在979例患者人群中，280例（28.6%）進展為嚴格定義的子癇前期，471例（48.1%）進展為寬泛定義的子癇前期。對不良圍產(chǎn)期和孕產(chǎn)婦結(jié)局的預測，與嚴格的子癇前期定義相比，寬泛定義的敏感性明顯更高（62%~79% vs. 36%~50%），但特異性較低（53%~65% vs. 72%~82%），診斷比值比（DOR）也較高。

圖1. 不同子癇前期定義與不良妊娠結(jié)局。圖中A組指子癇前期嚴格定義組，B~F組指不同組合的寬泛定義組。

此外，特異性的小變化對陽性預測值影響不大（46.4% vs. 44.6%），敏感性改善則顯著提高了陰性預測值（81.5% vs. 75.1%）。

分層分析也得出了相似的結(jié)果。在寬泛定義中增加胎盤-胎兒指標，如死胎或新生兒出生體重<第10百分位數(shù)，則可以提高敏感性（74%~87%）。

這項最新分析提示，與子癇前期的嚴格定義相比，寬泛的定義可以更好地區(qū)分子癇前期的病例與非病例，更好地識別出現(xiàn)那些不良妊娠結(jié)局的女性。不過，應在前瞻性臨床研究中驗證以上結(jié)果，確保對更多子癇前期女性的監(jiān)測和干預可以改善臨床結(jié)局，費用合理，并且與女性的價值觀一致。

二. 關(guān)于子癇前期的定義演變

妊娠期高血壓、子癇前期和子癇是以高血壓和蛋白尿為主要表現(xiàn)的妊娠期特有疾病，發(fā)病率在4%~8%。在我國，子癇前期仍然是導致孕婦、胎兒和新生兒發(fā)病及死亡風險增高的主要原因。但關(guān)于子癇前期的定義，一直存在較大爭議。

早些年曾經(jīng)將高血壓、蛋白尿和水腫作為子癇前期的三大主癥，隨后去除了水腫指標，蛋白尿保留下來，蛋白尿成為與高血壓同等重要的子癇前期診斷指標之一。近年來，隨著臨床和研究工作的發(fā)展，國內(nèi)外基于現(xiàn)有認識強調(diào)，子癇前期是以高血壓為基本表現(xiàn)的疾病，在妊娠20周后孕婦出現(xiàn)高血壓并存在任何一種器官或系統(tǒng)受累及，包括心、肺、肝、腎等重要器官，也包括血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的異常改變，還包括胎盤-胎兒受到累及等，都可以診斷子癇前期。

1.我國指南定義

2015年中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會妊娠期高血壓疾病學組發(fā)布了妊娠期高血壓疾病診治指南。本次子癇前期的定義修訂把蛋白尿作為非必要條件，使子癇前期定義的外延進一步擴大，包含了無蛋白尿的部分子癇前期患者，它對子癇前期的定義如下表所示。

另外，血壓和（或）尿蛋白水平持續(xù)升高，發(fā)生母體器官功能受損或胎盤-胎兒并發(fā)癥，是子癇前期病情向重度發(fā)展的表現(xiàn)。

從我國指南的定義可以看出，蛋白尿不是診斷子癇前期的限定指標，診斷子癇前期是在高血壓基礎(chǔ)上并發(fā)任何一種器官或系統(tǒng)受累及的表現(xiàn)。有蛋白尿可以做出診斷，沒有蛋白尿，只要有高血壓，并有其他器官或系統(tǒng)累及，也可以診斷子癇前期。這是對診斷范疇的擴展。由于不同發(fā)病背景和個體異質(zhì)性的影響，孕婦表現(xiàn)的各系統(tǒng)或器官受累及可以不平行，多以單器官受累，也可以多器官受累。

此外，在慢性高血壓并發(fā)子癇前期的標準中，蛋白尿仍是判定有無子癇前期的標準。孕20周前無蛋白尿，孕20周后出現(xiàn)，尿蛋白≥0.3 g/24h或隨機尿中蛋白≥1+；或孕20周前有蛋白尿，孕20周后尿蛋白量明顯增加，考慮慢性高血壓并發(fā)子癇前期。此外，無蛋白尿，但出現(xiàn)血壓進一步升高以及重度子癇前期診斷標準中的任何一項表現(xiàn)，也要考慮慢性高血壓并發(fā)子癇前期。

2.美國指南定義

2019年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（ACOG）發(fā)布了妊娠期高血壓和子癇前期管理指南。指南對妊娠期高血壓定義為妊娠20周后新發(fā)的收縮壓和/或舒張壓≥140/90 mmHg，兩次血壓測量至少間隔4小時，產(chǎn)后血壓可恢復正常。當妊娠期高血壓出現(xiàn)蛋白尿或器官損害時，診斷為子癇前期。新指南對子癇前期的診斷標準如下。

從上表可以看出，2019版ACOG指南中子癇前期的診斷標準與2013版指南、2015版中華醫(yī)學會妊娠期高血壓疾病指南基本一致，僅有小部分修訂。首先，新指南強調(diào)了重視臨床癥狀，包括可能因門靜脈周圍或局灶性壞死、肝細胞水腫或膽道系統(tǒng)擴張所引起的持續(xù)性右上腹或中上腹疼痛，而這些病理改變往往并不伴有實驗室指標的異常。

同時，指南也提出要謹慎看待臨床癥狀，尤其是頭痛作為嚴重表現(xiàn)的診斷依據(jù)，往往是非特異性的。因此，在僅僅只有頭痛癥狀但其他證據(jù)缺乏的情況下，診斷子癇前期需要慎重。其次，尿蛋白仍然作為重要但非必要的診斷依據(jù)。由于尿蛋白1+的假陽性率高達71%，即使是3+的尿蛋白，假陽性率亦有7%，故指南將尿蛋白診斷標準更正為隨機尿中蛋白定性需大于2+。

另外，指南還提示，當孕20周前出現(xiàn)了類似子癇前期的臨床表現(xiàn)，需警惕血栓形成性血小板減少性紫癜（TTP）、溶血尿毒癥、滋養(yǎng)細胞疾病、腎臟疾病以及自身免疫性疾病等。

三. 小結(jié)

綜上所示，蛋白尿仍然是不可忽視的客觀指標，與其他系統(tǒng)受累及的臨床指標一樣，是診斷子癇前期的重要指標之一，但不應是子癇前期的限定診斷條件。伴隨著對子癇前期多因素發(fā)病、多系統(tǒng)受累及的認識提升，蛋白尿是腎臟受累及的表現(xiàn)之一，與存在腎臟系統(tǒng)的受累和孕婦合并的基礎(chǔ)疾病有關(guān)。蛋白尿可以是子癇前期的首發(fā)臨床表現(xiàn)，也可以在子癇后出現(xiàn)，也可以見到無蛋白尿的子癇前期和子癇。

另外值得一提的是，近年的研究提示，如果在子癇前期的定義中納入血管生成標記物、子宮胎盤功能障礙等指標，對不良結(jié)局的預測可能會更加準確。不過，采用更加寬泛的定義是否會帶來更好的預后，還有待觀察。

參考文獻

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