先兆流產(chǎn)是妊娠期最常見的一種并發(fā)癥，高達20%~25%的孕婦在妊娠早期可能出現(xiàn)先兆流產(chǎn)的癥狀，其中近一半出現(xiàn)先兆流產(chǎn)的患者最終流產(chǎn)，嚴重影響患者身心健康。對于此類患者，及時有效的治療是繼續(xù)妊娠的關鍵。在本期的優(yōu)秀病例分享中，寧德人民醫(yī)院柳鴻副主任醫(yī)師為大家?guī)砹艘焕湫桶咐?/span>


基本信息


患者：女性

年齡：38歲

就診：2024-05-03就診于寧德人民醫(yī)院


病史采集


1、主訴：停經(jīng)1月余，陰道少量出血伴腰酸2天。


2、現(xiàn)病史：平素月經(jīng)規(guī)則，周期28天。10年前因“臀位”剖宮產(chǎn)娩一女嬰，無產(chǎn)后出血，術后腹部切口愈合好，如期拆線出院，術后無發(fā)熱，無反復下腹痛，無不規(guī)則陰道出血。6年前因“疤痕子宮”剖宮產(chǎn)娩一女嬰，無產(chǎn)后出血，術后腹部切口愈合好，如期拆線出院，術后無發(fā)熱，無反復下腹痛，無不規(guī)則陰道出血。末次月經(jīng)2024-03-25，停經(jīng)1月余，自測尿妊娠試驗陽性，陰道少量出血伴腰酸2天。


3、既往史：2021-03-06因“異位妊娠”在我院行腹腔鏡下盆腔粘連松解術+左側(cè)輸卵管及病灶切除術，術后如期出院。否認“高血壓、糖尿病、冠心病”病史，否認“病毒性肝炎、肺結(jié)核、傷寒”等傳染性疾病史，否認食物、藥物過敏史；否認外傷及其他手術史，無輸血史，預防接種史不詳。


4、月經(jīng)史：初潮14歲，7/30天，經(jīng)量一般，無痛經(jīng)，經(jīng)期規(guī)則，末次月經(jīng)2024-03-25。


5、婚育史：29歲結(jié)婚，已婚已育，2-0-2-2，2014年剖宮產(chǎn)娩一女嬰，體重3.1 kg，2018年剖宮產(chǎn)娩一女嬰，配偶及女兒體??；人工流產(chǎn)一次，藥物流產(chǎn)一次。


6、個人史：出生并生長于原籍，居住條件一般，否認到過流行病疫源地及疫水接觸史，否認長期放射性物質(zhì)及毒物接觸史，無煙酒嗜好，否認冶游史。


7、家族史：父母健在，兄弟姐妹均健康，否認家族性遺傳性疾病史及類似病史。


8、體格檢查：血壓112/78 mmHg，呼吸20次/分，脈搏76次/分，體溫36.8℃。


9、?？茩z查：外陰正常，陰道通暢，宮頸光滑，陰道及宮頸未見異常。


10、輔助檢查

性激素檢查（2024-05-05）：血β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）20999 mlU/ml，雌二醇495.7 pg/ml，孕酮44.93 ng/ml。


超聲檢查（2024-05-05）：子宮中位，宮體大小9.7 cm*7.6 cm*4.3 cm，宮頸大小4.1 cm*2.7 cm，形態(tài)規(guī)則，于子宮峽部前壁剖宮產(chǎn)疤痕處宮壁見大小1.5 cm*1.6 cm*1.3 cm憩室，界清，規(guī)則，腔內(nèi)未見異?；芈?，余宮壁回聲均勻，未見結(jié)節(jié)；宮腔上段見厚壁透聲區(qū)，大小1.6 cm* 1.3 cm*1.3 cm，形態(tài)規(guī)則，其內(nèi)未見胎芽及卵黃囊，宮腔未見積液，宮頸管未見擴張，子宮內(nèi)膜厚約1.1 cm，宮頸見多個囊性透聲區(qū)，大者1.1 cm*0.7 cm；雙附件大小正常，未見明顯異?；芈?，盆腔未見積液。


診斷

 

1、初步診斷：先兆流產(chǎn)、疤痕子宮

2、診斷依據(jù)：

a病史：有停經(jīng)史，陰道出血伴腰酸，兩次剖宮產(chǎn)史。

b輔助檢查：血β-HCG升高，血孕酮值偏低。


治療


1、藥物治療：口服原研地屈孕酮片首劑40 mg，之后10 mg q8h。


2、生活醫(yī)囑：注意休息，加強營養(yǎng)，調(diào)暢情志，保持大便通暢，避免性生活，定期復查；如有腹痛、陰道出血等不適，及時就診。


隨訪


患者使用原研地屈孕酮片7天后癥狀好轉(zhuǎn)，后繼續(xù)用藥28天。


婦科超聲檢查（2024-05-23）：子宮前位，增大，形態(tài)規(guī)則，宮壁回聲均勻；宮內(nèi)見孕囊，大小4.0 cm*6.7 cm*1.3 cm，形態(tài)規(guī)則，其內(nèi)胎芽長2.0 cm，可見心管搏動；宮腔未見積液，宮頸管未見擴張；雙附件區(qū)未見明顯異常回聲，盆腔未見積液。


診療體會


1、該病例先兆流產(chǎn)的可能原因及機制分析 

本例患者為38歲高齡孕婦，既往有兩次剖宮產(chǎn)史及子宮疤痕憩室（1.5 cm*1.6 cm），可能因以下機制引發(fā)先兆流產(chǎn)。


（1）子宮結(jié)構異常：剖宮產(chǎn)疤痕憩室可導致局部子宮內(nèi)膜薄弱，血供不足，影響胚胎著床及胎盤發(fā)育，易誘發(fā)宮腔出血及子宮收縮。 


（2）高齡相關因素：卵巢功能減退、黃體功能不足可導致孕酮分泌減少，子宮內(nèi)膜容受性下降，增加流產(chǎn)風險。  


（3）疤痕子宮力學改變：既往剖宮產(chǎn)史可能引起子宮肌層連續(xù)性中斷，妊娠中晚期子宮張力不均，誘發(fā)宮縮及宮頸機能不全。  


2、先兆流產(chǎn)患者的治療原則  

（1）補充孕激素：首選地屈孕酮，藥物通過競爭性結(jié)合孕酮受體，抑制子宮平滑肌收縮，改善子宮內(nèi)膜血供，維持妊娠穩(wěn)定性。


（2）對癥支持：注意休息，避免體力活動及性生活，降低機械性刺激；心理疏導，緩解焦慮，減少應激性宮縮。


（3）動態(tài)監(jiān)測：定期超聲評估胚胎發(fā)育（如胎芽生長、心管搏動）及子宮形態(tài)（如疤痕憩室變化），及時調(diào)整治療方案。  


3、該病例診療過程對臨床的啟示  

重視高危人群篩查。對疤痕子宮、高齡孕婦，需早期超聲排查子宮憩室等結(jié)構異常，評估妊娠風險，重視疤痕子宮患者中晚期宮頸機能監(jiān)測，預防早產(chǎn)。


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病例提供醫(yī)生

柳鴻 副主任醫(yī)師



寧德人民醫(yī)院婦產(chǎn)科副主任醫(yī)師，從事婦產(chǎn)科工作近20年，熟練掌握婦產(chǎn)科常見病的診斷與治療、產(chǎn)科高危孕產(chǎn)婦管理監(jiān)護及處理，擅長宮頸疾病診治保健、盆底康復治療與保健。