先兆流產(chǎn)是妊娠期最常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，高達(dá)20%~25%的孕婦在妊娠早期可能出現(xiàn)先兆流產(chǎn)的癥狀，其中近一半出現(xiàn)先兆流產(chǎn)的患者最終流產(chǎn)，嚴(yán)重影響患者身心健康。對(duì)于此類(lèi)患者，及時(shí)有效的治療是繼續(xù)妊娠的關(guān)鍵。在本期的優(yōu)秀病例分享中，江西省婦幼保健院朱文君主治醫(yī)師為大家?guī)?lái)了一例典型案例。


基本信息


患者：女性

年齡：33歲

就診：2024-08-14就診于江西省婦幼保健院


病史采集


1、主訴：胚胎移植后下腹痛2天。


2、現(xiàn)病史：2024-06-24移植兩枚解凍囊胚，2024-07-19查人絨毛膜促性腺激素（HCG）升高，下腹痛2天。


3、既往史：2021-04-27查抗心磷脂抗體ACA-IgG陽(yáng)性，非典型抗磷脂抗體升高（抗磷脂酰乙醇胺抗體、抗膜聯(lián)蛋白A2抗體、抗膜聯(lián)蛋白A5抗體），“乙肝大三陽(yáng)”病史，現(xiàn)口服阿法骨化醇0.5 μg qd、富馬酸丙酚替諾福韋片25 mg qd、硫酸羥氯喹0.2g bid治療，2024-06-18查乙肝病毒DNA陰性。


4、月經(jīng)史：月經(jīng)規(guī)律，5~7/28-30天，末次月經(jīng)2024-05-02。


5、婚育史：孕0產(chǎn)0，2010年初婚，2012年離異，2014年再婚至今。


6、個(gè)人史：乙肝病史，口服富馬酸丙酚替諾福韋片25 mg qd治療。


7、家族史：祖母有高血壓、糖尿病，口服二甲雙胍治療。


8、體格檢查：血壓134/81 mmHg，呼吸20次/分，脈搏58次/分，體溫36.6°C。


9、專(zhuān)科檢查：外陰正常，陰道及宮頸未見(jiàn)異常。


10、輔助檢查

性激素檢查（2024-07-19）：人絨毛膜促性腺激素（HCG）65215 mIU/ml，雌二醇1224 pg/ml，孕酮34.7 ng/ml。


凝血功能檢查（2024-08-14）：D-二聚體0.06 mg/L，纖維蛋白原降解產(chǎn)物0.88 μg/ml，抗凝血酶III：92%。


尿液檢查（2024-08-14）：酮體（+），蛋白（+）。


超聲檢查（2024-08-14）：子宮前位，宮內(nèi)見(jiàn)胎體，頭臀徑33 mm，見(jiàn)胎心搏動(dòng)，孕囊周邊見(jiàn)液性暗區(qū)20 mm*8 mm，雙附件未見(jiàn)明顯異常。超聲檢查提示宮內(nèi)早孕、宮腔積液。


診斷

 

1、初步診斷：胚胎移植后妊娠狀態(tài)、抗磷脂綜合征、先兆流產(chǎn)、宮腔積液。

     

2、診斷依據(jù)：

a病史：胚胎移植后下腹痛2天，抗磷脂抗體升高病史。

b輔助檢查：血HCG升高，超聲檢查提示宮內(nèi)早孕、宮腔積液。


治療


1、藥物治療：口服原研地屈孕酮片20 mg bid，口服硫酸羥氯喹0.2 g bid，皮下注射貝米肝素2500 IU qd。 


2、生活醫(yī)囑：注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，調(diào)暢情志，避免性生活，定期復(fù)查；如有腹痛、陰道出血等不適，及時(shí)就診。


隨訪


患者使用原研地屈孕酮片7天后病情好轉(zhuǎn)，后繼續(xù)用藥29天。


超聲檢查（2024-08-21）：宮內(nèi)見(jiàn)胎兒，頭臀徑59 mm，頸后透明層厚度0.9 mm，羊水最大深度33 mm，胎盤(pán)厚度16 mm，胎盤(pán)后壁，見(jiàn)胎心，胎兒心率164次/分；左側(cè)子宮動(dòng)脈RI：0.63，PI：1.06；右側(cè)子宮動(dòng)脈RI：0.63，PI：1.05。早孕期胎兒大體結(jié)構(gòu)篩查，胎兒顱骨光環(huán)顯示，腦中線居中，雙側(cè)脈絡(luò)叢對(duì)稱(chēng)，腹壁未見(jiàn)明顯連續(xù)性中斷，四肢部分可見(jiàn)。


診療體會(huì)


該病例妊娠后下腹痛及超聲提示絨毛膜下血腫，可能存在早孕期病理性子宮收縮的情況。導(dǎo)致該病例出現(xiàn)病理性宮縮的原因包括黃體支持缺乏、抗磷脂綜合征（APS）、過(guò)度勞累等。


治療藥物選擇 

（1）孕激素類(lèi)藥物：如口服地屈孕酮、陰道用黃體酮栓劑或肌注黃體酮。  


（2）抗磷脂綜合征治療：抗磷脂綜合征相關(guān)先兆流產(chǎn)的治療目標(biāo)是預(yù)防血栓形成、改善胎盤(pán)血流并抑制免疫損傷，常用抗凝藥物（低分子肝素、阿司匹林）及免疫調(diào)節(jié)治療（如羥氯喹）。 


小結(jié)  

早孕期病理性子宮收縮及超聲提示絨毛膜下血腫，先囑患者多休息，避免過(guò)度緊張及勞累。適當(dāng)增加黃體支持治療，有助于緩解子宮張力，減少隱匿性宮縮，維持妊娠，黃體支持推薦口服制劑，如地屈孕酮。


APS導(dǎo)致絨毛膜下血腫的核心機(jī)制是“血栓形成-血管損傷-炎癥-結(jié)構(gòu)破壞”的惡性循環(huán)。治療需在抗凝（如低分子肝素）基礎(chǔ)上，結(jié)合免疫調(diào)節(jié)（如羥氯喹）以阻斷這一病理過(guò)程，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)胎盤(pán)血流及血腫變化，治療需個(gè)體化聯(lián)合抗凝與免疫調(diào)節(jié)，也需密切監(jiān)測(cè)胎盤(pán)血流（如超聲多普勒檢查）及凝血功能。


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病例提供醫(yī)生

朱文君 主治醫(yī)師



碩士，江西省婦幼保健院生殖醫(yī)學(xué)中心主治醫(yī)師。

2017年畢業(yè)于南昌大學(xué)，從事輔助生殖專(zhuān)業(yè)8年，擅長(zhǎng)不孕不育、試管嬰兒、女性?xún)?nèi)分泌、多囊卵巢綜合征、子宮內(nèi)膜異位癥等疾病的診療及輔助生殖相關(guān)臨床技術(shù)的實(shí)施。