患者：女性

年齡：33歲

就診：2024-03-11就診于縉云縣人民醫(yī)院

1、主訴：停經(jīng)46天，陰道流血5天，下腹痛1天。

2、現(xiàn)病史：末次月經(jīng)2024-01-25，停經(jīng)46天，10天前查血人絨毛膜促性腺激素（HCG）升高；6天前出現(xiàn)陣發(fā)性下腹痛，持續(xù)1天，之后自然緩解并消失；5天前無明顯誘因開始出現(xiàn)陰道流血，量少，褐色，每天用1~2片護(hù)墊，未重視，未到醫(yī)院就診。

3、既往史：既往體健。

4、月經(jīng)史：13歲初潮，周期30天，經(jīng)期10天，月經(jīng)量中，色暗紅，無痛經(jīng)，平素白帶不多；末次月經(jīng)2024-01-25，量及性狀如常。

5、婚育史：已婚未育，0-0-0-0。

6、個人史：生活習(xí)慣良好，否認(rèn)吸毒史及煙酒、藥物等不良嗜好，否認(rèn)冶游史，家庭關(guān)系和睦。

7、家族史：無特殊。

8、體格檢查：血壓102/79 mmHg，呼吸20 次/分，脈搏82次/分，體溫36.7℃。

9、?？茩z查：外陰正常，陰道通暢，內(nèi)可見少量褐色分泌物；宮頸光滑，其他無異常。

10、輔助檢查

性激素檢查（2024-03-01）：HCG 8473.31 IU/L，孕酮51.9 nmo/L。

性激素檢查（2024-03-02）：HCG 11760.69 IU/L。

超聲檢查（2024-03-11）：子宮后位，增大如孕40天，宮區(qū)回聲均勻，宮腔中段可見大小約11 mm*5 mm的妊娠囊，襄內(nèi)見卵黃囊，未見胚芽；左側(cè)卵巢探及，回聲無殊，右側(cè)卵巢顯示不清，右附件區(qū)子宮前方見64 mm*46 mm*69 mm囊性團(tuán)塊，邊界清，透聲尚可，周邊血流灌注情況不明顯。

1、初步診斷：先兆流產(chǎn)

2、診斷依據(jù)：

a病史：有停經(jīng)史，陰道流血、下腹痛。

b輔助檢查：血HCG升高，超聲檢查提示宮內(nèi)早孕。

1、藥物治療：口服原研地屈孕酮片10 mg q8h，肌注黃體酮針20 mg qd。

2、生活醫(yī)囑：注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，調(diào)暢情志，保持大便通暢，避免性生活，定期復(fù)查；如有腹痛、陰道出血等不適，及時就診。

患者使用原研地屈孕酮片5天后癥狀好轉(zhuǎn)，后繼續(xù)用藥30天。

超聲檢查（2024-03-21）：子宮后位，增大如孕50天，宮區(qū)回聲均勻，宮腔內(nèi)可見大小約32 mm*15 mm的妊娠囊，囊內(nèi)見卵黃囊，胚芽長約5 mm，可見心博；雙側(cè)卵巢探及，回聲無殊；子宮前方偏左側(cè)附件區(qū)見66 mm*55 mm*61 mm囊性團(tuán)塊，邊界清，透聲尚可，周邊可見血流信號。

一、該病例先兆流產(chǎn)的可能原因及機(jī)制分析

孕早期黃體功能不全導(dǎo)致孕激素不足，致使孕早期出現(xiàn)陰道流血、下腹墜脹感等流產(chǎn)跡象。

二、先兆流產(chǎn)的藥物治療原則

患者妊娠早期發(fā)生先兆流產(chǎn)，需口服地屈孕酮或黃體酮膠囊、注射黃體酮針等孕激素類藥物保胎。宮縮現(xiàn)象明顯時，可給予硫酸鎂注射液、硫酸沙丁胺醇片等宮縮抑制劑，行保胎治療。

1、藥物治療的核心原則

（1）針對性補(bǔ)充孕激素  

黃體功能不足：首選天然孕激素（如黃體酮注射液、地屈孕酮片），直接補(bǔ)充孕酮，維持子宮內(nèi)膜穩(wěn)定性。  

給藥方式：孕早期口服地屈孕酮（10 mg，bid/tid）或肌注黃體酮（20 mg/d），孕酮水平正常后逐漸減量。  

禁忌：避免使用人工合成孕激素（如甲羥孕酮），可能增加胎兒畸形風(fēng)險。

地屈孕酮是一種常用的口服孕激素，能有效降低先兆流產(chǎn)風(fēng)險，提高妊娠率。其在治療先兆流產(chǎn)中的作用機(jī)制主要包括以下幾個方面。

1）穩(wěn)定子宮內(nèi)膜

地屈孕酮可使子宮內(nèi)膜進(jìn)入完全的分泌相，為胚胎著床和發(fā)育提供良好的子宮內(nèi)膜環(huán)境。它通過模擬天然孕激素的作用，維持子宮內(nèi)膜的穩(wěn)定性，促進(jìn)胚胎的正常發(fā)育。

2）調(diào)節(jié)免疫

地屈孕酮可以激活淋巴細(xì)胞合成孕激素誘導(dǎo)阻斷因子（PIBF），通過影響TH1/TH2平衡，誘導(dǎo)偏向TH2的免疫反應(yīng)，促進(jìn)IgG抗體生成，從而減輕母體對胚胎的免疫排斥反應(yīng)，有助于胚胎存活。

3）抑制子宮收縮

地屈孕酮能夠降低子宮平滑肌的興奮性，減少前列腺素的生成，從而抑制子宮收縮，緩解因子宮收縮導(dǎo)致的腹痛和陰道出血等癥狀。

4）改善子宮血流供應(yīng)

地屈孕酮還可以誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞生成一氧化氮（NO），改善子宮血流，為胚胎提供更好的血液供應(yīng)。

5）補(bǔ)充內(nèi)源性孕激素

在先兆流產(chǎn)中，內(nèi)源性孕激素不足是常見原因之一。地屈孕酮通過補(bǔ)充外源性孕激素，糾正孕激素水平過低的現(xiàn)象，從而維持妊娠。

6）安全性和耐受性

與傳統(tǒng)的黃體酮相比，地屈孕酮具有更高的生物利用度，副作用更小，對肝臟負(fù)荷低，且不影響脂代謝。因此，其在臨床應(yīng)用中顯示出更高的安全性和耐受性。

（2）抑制子宮異常收縮  

 孕中晚期（孕≥20周）的藥物應(yīng)用：  

一線藥物：硫酸鎂（負(fù)荷量4~6 g靜滴，維持量1~2 g/h），需監(jiān)測膝反射及尿量。  

二線藥物：β2受體激動劑（如鹽酸利托君、阿托西班），用于硫酸鎂無效者，需監(jiān)測心率及血糖。  

注意：孕早期抑制宮縮以孕激素為主，孕中晚期需聯(lián)合宮縮抑制劑。

（3）輔助治療藥物  

維生素E：抗氧化作用，支持胚胎發(fā)育（100 mg，bid/qd）。  

葉酸：預(yù)防神經(jīng)管缺陷（0.4~0.8 mg/d），尤其適用于孕早期。  

甲狀腺素：甲狀腺功能減退者補(bǔ)充左旋甲狀腺素，根據(jù)TSH水平調(diào)整劑量。

（4）免疫調(diào)節(jié)與抗凝治療  

抗磷脂綜合征：低分子肝素聯(lián)合小劑量阿司匹林（50~100 mg/d）。  

血栓前狀態(tài)：單獨使用低分子肝素，預(yù)防胎盤微血栓形成。

（5）控制感染  

明確感染：選用對胎兒安全的抗生素（如頭孢類、青霉素），避免使用四環(huán)素、喹諾酮類。

2、注意事項

（1）監(jiān)測指標(biāo)  

動態(tài)監(jiān)測HCG、孕酮指標(biāo)，48小時HCG增幅需＞50%。  

超聲評估胚胎存活，孕6周后需見胎心搏動。  

（2）停藥指征

陰道出血停止≥1周，超聲檢查提示胚胎發(fā)育正常后，可考慮停藥。  

出現(xiàn)藥物過敏、肝功能異?；?qū)m縮無法控制時，需調(diào)整治療方案。

3、治療失敗的處理

若出現(xiàn)以下情況，需及時終止妊娠。  

▲血HCG持續(xù)下降或超聲檢查提示胚胎停育；  

▲宮縮無法抑制伴宮頸管縮短（宮頸長度＜25 mm）； 

▲嚴(yán)重感染或母體并發(fā)癥，如子癇前期。

三、該病例的診療過程對臨床工作的啟示

患者孕早期因黃體功能不足導(dǎo)致的流產(chǎn)，及時并有效補(bǔ)充孕激素，可以明顯降低流產(chǎn)率，改變?nèi)焉锝Y(jié)局。

病例提供醫(yī)生

劉麗麗 主治醫(yī)師