患者：女性

年齡：31歲

就診：2024-08-05就診于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院

1、主訴：停經(jīng)52天，陰道流血2小時。

2、現(xiàn)病史：平素月經(jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)2024-06-14，停經(jīng)52天。患者4天前在本院查血人絨毛膜促性腺激素（HCG）升高，經(jīng)陰道超聲檢查提示宮內(nèi)早孕、活胎?；颊?小時前無明顯誘因出現(xiàn)陰道出血，量少，深褐色，無血塊，無下腹部脹痛，無尿頻、尿急、尿痛等不適，無便血。

3、既往史：2023-03/2023-04因“子宮內(nèi)膜息肉”行宮腔鏡手術(shù)兩次。

4、月經(jīng)史：平素月經(jīng)規(guī)則，周期30天，經(jīng)期5天，經(jīng)量中等，稍有痛經(jīng)，末次月經(jīng)2024-06-14。

5、生育史：1-0-1-1。2016-10自然妊娠足月平產(chǎn)一女嬰，體??；2024-01-08自然妊娠孕8周因“胚胎停育”于外院行清宮術(shù)，檢查絨毛染色體核型無殊。

6、個人史：無殊。

7、家族史：無殊。

8、體格檢查：血壓112/68 mmHg，呼吸12次/分，脈搏67次/分，體溫36.5°C。

9、專科檢查：外陰正常，陰道暢，可見少許深褐色分泌物；宮頸光滑，宮頸口未見妊娠物堵塞，雙合診未查。

10、輔助檢查：

性激素檢查（2024-08-01）：HCG 104429 IU/L，孕酮95.2 nmol/L，雌二醇4190 pmol/L。

經(jīng)陰道超聲檢查（2024-08-01）：宮腔內(nèi)見胚囊3.56 cm，內(nèi)見卵黃囊及胚芽，芽長0.78 cm，可及心搏。超聲檢查提示宮內(nèi)早孕、活胎。

經(jīng)陰道超聲檢查（2024-08-05）：宮腔內(nèi)見胚囊3.80 cm，內(nèi)見卵黃囊及胚芽，芽長1.03 cm，可及心搏；宮腔內(nèi)胚囊外見1.51 cm*1.41 cm*1.31 cm不整形液性暗區(qū)，內(nèi)液欠清。超聲檢查提示宮內(nèi)早孕、活胎、宮腔積液。

1、初步診斷：先兆流產(chǎn)

2、診斷依據(jù)：

a病史：有停經(jīng)史，陰道流血。

b輔助檢查：血HCG升高；經(jīng)陰道超聲檢查提示宮內(nèi)早孕、宮腔積液。

1、藥物治療：口服原研地屈孕酮片首劑40 mg，之后10 mg tid。

2、生活醫(yī)囑：注意休息，適當活動，加強營養(yǎng)，禁止性生活。若有腹痛、陰道出血等不適，及時就診。

患者使用原研地屈孕酮片3天后癥狀好轉(zhuǎn)，陰道出血停止，后繼續(xù)用藥33天。

經(jīng)腹部超聲檢查（2024-08-30）：宮腔內(nèi)見一胎兒，頭臀長4.37 cm，胎心胎動可及，未見宮腔積液。超聲檢查提示宮內(nèi)早孕、活胎。

1、該病例先兆流產(chǎn)的可能原因及機制分析 

流產(chǎn)定義為妊娠<28周、胎兒體重<1000 g而終止者，其中妊娠≤12周流產(chǎn)稱為早期流產(chǎn)，孕12~28周流產(chǎn)稱為晚期流產(chǎn)。先兆流產(chǎn)是指停經(jīng)后出現(xiàn)少量陰道流血和（或）下腹疼痛，宮口未開，胎膜未破，妊娠物尚未排出，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符者；若陰道出血量多，腹痛加劇，可能發(fā)展為難免流產(chǎn)。

先兆流產(chǎn)的發(fā)生與遺傳相關(guān)因素（染色體異常、基因突變）、內(nèi)分泌因素、免疫因素、代謝因素、環(huán)境因素等有密切關(guān)系，是妊娠期較為常見的并發(fā)癥。其中，黃體功能不足是造成先兆流產(chǎn)的最常見原因。黃體功能不足指排卵后黃體發(fā)育不良，分泌孕酮不足或黃體過早退化，致使子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不足，機體內(nèi)源性孕激素分泌過少，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜過薄，對受精卵的著床帶來不利影響，最終患者可出現(xiàn)先兆流產(chǎn)癥狀。

2、先兆流產(chǎn)的治療原則

先兆流產(chǎn)診療過程中應(yīng)遵循“精準把握適應(yīng)證、動態(tài)監(jiān)測、多學(xué)科協(xié)作”的原則。經(jīng)過治療，若患者癥狀消失、超聲檢查提示胚胎存活，可以繼續(xù)妊娠。若患者臨床癥狀加重，超聲檢查發(fā)現(xiàn)胚胎發(fā)育不良，血hCG持續(xù)不升或下降，則提示流產(chǎn)不可避免，應(yīng)及時終止妊娠。

3、該病例的診療過程對臨床工作的啟示

先兆流產(chǎn)的病因復(fù)雜，建議結(jié)合患者病史及檢驗檢查結(jié)果，“抽絲剝繭”找到最可能引起先兆流產(chǎn)的病因，針對病因進行個體化治療，必要時需多學(xué)科協(xié)作治療。地屈孕酮是一種常用的口服孕激素，其主要生理作用是松弛子宮平滑肌、改善子宮血液供應(yīng)等，使子宮為胚胎著床做好準備。先兆流產(chǎn)患者及時使用地屈孕酮，能有效降低先兆流產(chǎn)風(fēng)險，提高妊娠率。另外，與患者進行充分溝通與宣教，在診療過程中也非常重要。

病例提供醫(yī)生

陳曉 副主任醫(yī)師