患者：女性

年齡：29歲

就診：2024-03-25就診于漳州市第三醫(yī)院

1、主訴：停經(jīng)10周，陰道流血1周。

2、現(xiàn)病史：末次月經(jīng)2024-01-19，2024-02-16因鼻塞、流涕而自行服用復方對乙酰氨基酚片2天，2024-03-03服用地屈孕酮片共10天；1周前無明顯誘因出現(xiàn)陰道流血，暗褐色，無腹痛，我院超聲檢查提示宮內妊娠。停經(jīng)月余無惡心、嘔吐等早孕反應，無發(fā)熱、風疹病史，無服用有害藥物及接觸放射性物質史。

3、既往史：2015年因左側卵巢無性細胞瘤外院行左側附件切除術+右側卵巢部分切除術+部分大網(wǎng)膜切除術，術后BEP方案化療4個療程，具體不詳。2020-10-28因無性生活出現(xiàn)異常子宮出血，行陰道內鏡檢查，見宮頸管至宮腔內密布大小不等的鵝卵石樣增生組織，予以盡可能吸除子宮內膜，術后病理檢查提示慢性子宮內膜炎、子宮內膜腺體呈增生性改變，此后不定時于月經(jīng)后半周期口服地屈孕酮片10~15天。

4、月經(jīng)史：13歲初潮，周期28~30天，經(jīng)期7天，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)2024-01-19。

5、婚育史：0-0-0-0。

6、個人史：否認外傷史，無藥物及食物過敏史。

7、家族史：否認家族性遺傳病史。

8、體格檢查：血壓120/58 mmHg，呼吸16次/分鐘，脈搏68次/分鐘，體溫36.3℃。

9、?？茩z查：外陰正常，陰道通暢，宮頸正常大小、松弛，宮頸口見不規(guī)則紅色贅生物15 mm*15 mm大小，蒂部來源欠清。

10、輔助檢查

激素檢查（2024-03-25）：雌二醇2394 pg/ml，孕酮54.17 ng/ml，抗米勒管激素（AMH）0.26 ng/ml，促甲狀腺激素（TSH）2.328 mIU/L。

白帶常規(guī)檢查（2024-03-25）：

經(jīng)陰道超聲檢查（2024-03-25）：宮體長92 mm，厚76 mm，寬83 mm，子宮呈后位，宮體切面體積增大，肌壁回聲尚均勻，未見明顯確切占位；宮腔內見一個妊娠囊回聲，切面大小約62 mm*46 mm*55 mm，其內可見胚芽，長約35 mm，可見心管搏動，見卵黃囊；于妊娠囊與宮壁間探及不規(guī)則液性無回聲區(qū)，范圍約20 mm*7 mm；宮頸管內探及一個稍高回聲團，大小約35 mm*15 mm*24 mm，邊界不清，似由數(shù)個融合而成，形態(tài)不規(guī)則，內回聲不均勻，CDFI內及周邊可見點條狀血流信號，并可見條狀血流延至宮腔中下段；自述左側卵巢切除術后，右側卵巢形態(tài)、大小未見明顯異常，右附件區(qū)未見明顯異?；芈?。超聲臟器灰階立體成像提示宮內早孕。

1、初步診斷：

早期妊娠（孕10周）

先兆流產(chǎn)

宮頸贅生物：子宮內膜息肉？

卵巢惡性腫瘤術后

2、診斷依據(jù)：

a病史：停經(jīng)10周，陰道流血1周。

b輔助檢查：婦科檢查宮頸口見不規(guī)則紅色贅生物，來源欠清；超聲檢查提示宮內孕伴宮腔積液，宮頸贅生物血運來源于宮腔中下段。

1、藥物治療：原研地屈孕酮片首劑量40 mg頓服，之后20 mg bid；滋腎育胎丸5 g口服tid，克霉唑陰道片0.5 g陰道用藥tid。

2、生活醫(yī)囑：注意休息，加強營養(yǎng)，忌辛辣，不吃山楂、螃蟹等不利保胎的食物；調暢情志，避免性生活，定期復查；如有不適或異常，請及時就診。

患者服用原研地屈孕酮片后癥狀好轉，之后繼續(xù)用藥至頸項透明層檢查、無陰道流血后停藥。

1、該病例先兆流產(chǎn)的可能原因及機制分析

該病例出現(xiàn)先兆流產(chǎn)，可能是多種因素共同作用的結果，具體原因及機制分析如下。

（1）宮頸贅生物因素

患者宮頸管內存在大小約35 mm*15 mm*24 mm稍高回聲團，性質可能為子宮內膜息肉。贅生物占據(jù)宮頸管空間，影響子宮內環(huán)境穩(wěn)定。其表面血管豐富，CDFI顯示其內及周邊有點條狀血流信號，容易引起局部血管破裂出血，干擾胚胎正常著床和發(fā)育，從而導致先兆流產(chǎn)。

（2）既往手術及化療史影響

患者2015年因左側卵巢無性細胞瘤行手術及化療。手術切除左側附件、右側部分卵巢及部分大網(wǎng)膜，改變了盆腔內的解剖結構，影響卵巢正常功能。化療可能損害卵巢儲備功能，導致內分泌紊亂，影響黃體功能。黃體功能不足時，孕激素分泌減少，無法維持子宮內膜穩(wěn)定，不利于胚胎著床和發(fā)育，可增加先兆流產(chǎn)風險。

（3）慢性子宮內膜炎病史

2020年患者診斷慢性子宮內膜炎，雖然經(jīng)過治療，但炎癥可能對子宮內膜造成持續(xù)性損傷，使子宮內膜容受性下降。胚胎著床時，子宮內膜無法為其提供良好的生長環(huán)境，影響胚胎與子宮內膜的正常黏附，進而引發(fā)先兆流產(chǎn)。

（4）孕早期用藥史

患者在孕早期因鼻塞、流涕而服用復方對乙酰氨基酚片2天，該藥成分復雜，在孕早期使用可能對胚胎發(fā)育產(chǎn)生不良影響，增加發(fā)生先兆流產(chǎn)的風險。

（5）免疫因素潛在影響

患者既往有卵巢惡性腫瘤病史，免疫系統(tǒng)可能處于異常狀態(tài)。懷孕后，免疫系統(tǒng)可能將胚胎識別為異物，產(chǎn)生免疫排斥反應，干擾胚胎正常發(fā)育，導致先兆流產(chǎn)。

2、合并生殖道炎癥的先兆流產(chǎn)患者的治療原則

（1）一般處理

患者需適當休息，減少活動，避免性生活，同時要保持情緒穩(wěn)定，避免緊張、焦慮。對于黃體功能不足等內分泌因素導致的先兆流產(chǎn)，可給予地屈孕酮等進行保胎治療。

（2）控制生殖道炎癥

明確病原體是有效治療的關鍵。通過婦科檢查、白帶常規(guī)檢查、病原體培養(yǎng)等手段，確定病原體類型。選擇藥物時，要充分考慮對胎兒的安全性，盡量選擇孕期安全的藥物，以局部用藥為主，避免全身用藥對胎兒的不良影響。

（3）監(jiān)測病情變化

在治療過程中，密切關注孕婦的癥狀，如腹痛、陰道流血情況，還要監(jiān)測炎癥指標，如血常規(guī)、C反應蛋白等，根據(jù)病情變化及時調整治療方案。

（4）營養(yǎng)支持

合理的營養(yǎng)攝入對孕婦和胎兒都很重要，鼓勵孕婦攝入富含蛋白質、維生素和礦物質的食物，增強機體抵抗力，有助于炎癥的控制和胎兒的發(fā)育。

（5）心理支持

合并生殖道炎癥的先兆流產(chǎn)患者往往會有較大的心理壓力，醫(yī)護人員和家屬要給予心理上的支持和安慰，幫助患者緩解焦慮情緒，樹立信心，積極配合治療。

3、該病例的診療過程對臨床工作的啟示

（1）詳細采集病史的重要性

全面了解患者的既往病史、手術史、用藥史等，對明確診斷和制定治療方案至關重要。該患者的卵巢手術、化療史、慢性子宮內膜炎病史以及孕早期用藥史，均可能與先兆流產(chǎn)相關。若忽視這些信息，可能無法準確判斷病因，影響治療效果。該患者在月經(jīng)后半周期無意識地服用地屈孕酮對子宮內膜的容受性有較大幫助。

（2）重視宮頸病變的排查

此病例中，宮頸贅生物可能是導致先兆流產(chǎn)的重要因素。臨床工作中，遇到先兆流產(chǎn)患者，除關注常見的內分泌、免疫等因素外，要仔細進行婦科檢查，排查宮頸病變，避免漏診影響治療決策。

（3）合理選擇保胎藥物及治療方案

地屈孕酮在該病例的保胎治療中效果良好，但不同患者對藥物的反應可能存在差異。臨床應根據(jù)患者具體情況，如病因、孕周等，綜合判斷并選擇合適的保胎藥物和劑量，同時關注藥物副作用，確保母胎安全。 

（4）多方面綜合治療的必要性

治療合并生殖道炎癥的先兆流產(chǎn)患者，不能僅關注保胎和炎癥治療，還需重視一般處理、營養(yǎng)支持、心理支持等。全方位的綜合治療有助于提高保胎成功率，改善患者預后。 

（5）強調隨訪的意義

定期隨訪可及時了解患者癥狀變化、胚胎發(fā)育情況及治療效果。通過多次超聲檢查，能直觀觀察胚胎發(fā)育是否正常，為后續(xù)治療調整提供依據(jù)，保障孕期順利度過。

病例提供醫(yī)生

戴景曦 副主任醫(yī)師