患者：女性

年齡：31歲

就診：2024-03-01就診于臺(tái)州市中心醫(yī)院

1、主訴：停經(jīng)2個(gè)月，陰道出血4天。

2、現(xiàn)病史：平時(shí)月經(jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)2023-01-02，停經(jīng)2個(gè)月，陰道少許出血4天，無(wú)明顯腹痛，無(wú)陰道肉樣組織排出。

3、既往史：復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（RSA）3次，檢測(cè)均未發(fā)現(xiàn)異常（2022-01胎停育行人工流產(chǎn)，2023-06孕1月余胎停育行人工流產(chǎn)，2023-10孕2月余胎停育行藥物流產(chǎn)后殘留，行宮腔鏡手術(shù)治療，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)宮腔結(jié)構(gòu)異常）。

4、月經(jīng)史：12歲初潮，4~5/30，末次月經(jīng)2023-01-02。

5、婚育史：G3P0，胎停育3次，初婚，夫妻關(guān)系和睦。

6、個(gè)人史：無(wú)特殊病史。

7、家族史：無(wú)家族遺傳病史。

8、體格檢查：血壓110/60 mmHg，呼吸17次/分，脈搏68次/分，體溫36.7°C。

9、?？茩z查：外陰正常，陰道可見(jiàn)出血，宮頸正常。

10、輔助檢查

性激素檢查：

2024-03-18，HCG 330 mIU/ml，孕酮15.15 ng/ml，雌二醇55 pg/ml

2024-03-22，HCG 1555.48 mIU/ml，孕酮11.82 ng/ml，雌二醇295 pg/ml

2024-03-28，HCG 14628 mIU/ml，孕酮16.57 ng/ml

超聲檢查：

2024-03-21，子宮內(nèi)膜厚17 mm，宮內(nèi)見(jiàn)大小5 mm*4 mm*4 mm暗區(qū)，周邊回聲偏強(qiáng)。

2024-03-31，宮內(nèi)見(jiàn)大小19 mm*9 mm*13 mm孕囊，囊內(nèi)見(jiàn)胚芽回聲，長(zhǎng)約2 mm，隱約可見(jiàn)節(jié)律性搏動(dòng)。

1、初步診斷：先兆流產(chǎn)、RSA

2、診斷依據(jù)：

a病史：停經(jīng)2個(gè)月，陰道出血4天，RSA病史。

b輔助檢查：HCG升高，超聲檢查提示宮內(nèi)暗區(qū)，周邊回聲偏強(qiáng)。

1、藥物治療：原研地屈孕酮片首劑口服40 mg，之后10 mg q8h；口服阿司匹林100 mg/d，皮下注射低分子肝素鈣4100 AXaIU。

2、生活醫(yī)囑：注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，調(diào)暢情志，避免性生活，定期復(fù)查；如有不適或異常，請(qǐng)及時(shí)就診。

患者口服原研地屈孕酮片10天后癥狀好轉(zhuǎn)，后繼續(xù)用藥60天。

性激素：

2024-04-15，HCG 74972 mIU/ml，孕酮25.99 ng/ml

其他檢查：

2024-04-08，D-二聚體2.5 mg/L

2024-04-22，D-二聚體0.26 mg/L，抗磷脂抗體陰性，血常規(guī)、甲狀腺功能均正常范圍內(nèi)。

超聲檢查：

2024-04-08，宮內(nèi)見(jiàn)大小30 mm*11 mm*19 mm孕囊，囊內(nèi)見(jiàn)胚芽回聲，長(zhǎng)約6 mm，可見(jiàn)節(jié)律性搏動(dòng)，孕囊旁見(jiàn)范圍10 mm*5 mm*9 mm暗區(qū)，內(nèi)透聲欠佳。右側(cè)子宮動(dòng)脈頻譜：Vs=50 cm/s，Vd=13 cm/s，PI=1.62，RI=0.74，S/D=3.81，舒張?jiān)缙谇雄E存在；左側(cè)子宮動(dòng)脈頻譜：Vs=56 cm/s，Vd=7 cm/s，PI=2.58，RI=0.74，S/D=7.46，舒張?jiān)缙谇雄E存在。

2024-04-15，宮內(nèi)見(jiàn)大小30 mm*11 mm*29 mm孕囊，囊內(nèi)見(jiàn)胚芽回聲，長(zhǎng)約12 mm，可見(jiàn)節(jié)律性搏動(dòng)。右側(cè)子宮動(dòng)脈頻譜：Vs=50 cm/s，Vd=8 cm/s，PI=2.25，RI=0.85，S/D=6.65，舒張?jiān)缙谇雄E存在；左側(cè)子宮動(dòng)脈頻譜：Vs=62 cm/s，舒張?jiān)缙诩巴砥谘魅笔А?/p>

2024-04-29，宮內(nèi)見(jiàn)大小49 mm*27 mm*30 mm孕囊，囊內(nèi)見(jiàn)胚芽回聲，長(zhǎng)約12 mm，可見(jiàn)節(jié)律性搏動(dòng)。右側(cè)子宮動(dòng)脈頻譜：Vs=50 cm/s，Vd=8 cm/s，PI=2.25，RI=0.85，S/D=6.65，舒張?jiān)缙谇雄E存在；左側(cè)子宮動(dòng)脈頻譜：Vs=62 cm/s，舒張?jiān)缙诩巴砥谘魅笔А?/p>

2024-05-13，胎兒頭臀徑54 mm，雙頂徑15 mm，胎兒頸后透明層厚度1.1 mm，可見(jiàn)節(jié)律性搏動(dòng)。右側(cè)子宮動(dòng)脈頻譜：Vs=68 cm/s，Vd=19 cm/s，PI=1.50，RI=0.74，S/D=3.85，舒張?jiān)缙谇雄E存在；左側(cè)子宮動(dòng)脈頻譜：Vs=65 cm/s，Vd=18 cm/s，PI=2.11，RI=0.74，S/D=6.16，舒張?jiān)缙谇雄E存在。

1、該病例RSA的可能原因

RSA通常指連續(xù)發(fā)生兩次或以上的自然流產(chǎn)，原因包括以下多個(gè)方面。

①遺傳因素：染色體異常是常見(jiàn)原因，如夫妻一方或雙方攜帶染色體易位、倒位等。

②解剖因素：子宮畸形、宮頸機(jī)能不全、子宮肌瘤等解剖異?？赡軐?dǎo)致流產(chǎn)。

④內(nèi)分泌因素：黃體功能不全、甲狀腺功能異常、糖尿病等內(nèi)分泌問(wèn)題可能影響妊娠維持。

④免疫因素：自身免疫性疾?。ㄈ缈沽字C合征）或同種免疫異常可能導(dǎo)致流產(chǎn)。

⑤感染因素：某些感染（如TORCH感染、細(xì)菌性陰道?。┛赡茉黾恿鳟a(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。

⑥血栓形成傾向：凝血功能異常（如抗磷脂綜合征、蛋白C/S缺乏）可能導(dǎo)致胎盤血栓形成，引發(fā)流產(chǎn)。

⑦環(huán)境因素：吸煙、飲酒、接觸有毒物質(zhì)等不良環(huán)境因素可能增加流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。

⑧不明原因：部分病例經(jīng)過(guò)全面檢查仍無(wú)法明確原因。

根據(jù)該患者的檢查結(jié)果，對(duì)其更可能考慮血栓形成傾向。

2、RSA患者的治療原則

對(duì)RSA患者，應(yīng)針對(duì)病因治療。

①遺傳因素：建議遺傳咨詢，必要時(shí)進(jìn)行胚胎植入前遺傳學(xué)診斷（PGD）。

②解剖因素：通過(guò)手術(shù)矯正子宮畸形或切除子宮肌瘤，宮頸機(jī)能不全者可考慮宮頸環(huán)扎術(shù)。

③內(nèi)分泌因素：調(diào)節(jié)甲狀腺功能、控制血糖，或補(bǔ)充黃體酮等激素治療。

④免疫因素：抗磷脂綜合征患者可使用低分子肝素和阿司匹林抗凝治療。

⑤感染因素：針對(duì)感染進(jìn)行抗生素或抗病毒治療。

⑥血栓形成傾向：抗凝治療，如低分子肝素。

⑦支持治療：提供心理支持，減輕患者焦慮；建議健康生活方式，避免不良環(huán)境因素。

⑧個(gè)體化治療：根據(jù)患者具體情況制定個(gè)性化治療方案。

根據(jù)該患者的具體情況，給予抗凝及地屈孕酮保胎治療。

3、該病例的診療過(guò)程對(duì)臨床工作的啟示

①全面評(píng)估：RSA患者應(yīng)進(jìn)行全面檢查，包括遺傳、解剖、內(nèi)分泌、免疫、感染和凝血功能等方面，以明確病因。  

②個(gè)體化治療：根據(jù)患者的具體病因制定個(gè)性化治療方案，避免“一刀切”。

③心理支持：RSA患者常伴有心理壓力，臨床工作中應(yīng)重視心理支持，幫助患者緩解焦慮情緒。

④長(zhǎng)期隨訪：部分患者可能需要長(zhǎng)期治療和隨訪，臨床工作中應(yīng)建立完善的隨訪機(jī)制，及時(shí)調(diào)整治療方案。

⑤患者教育：加強(qiáng)患者教育，幫助其了解疾病知識(shí)，提高治療依從性。

通過(guò)這些方式，臨床工作可以更好地應(yīng)對(duì)RSA，提高患者的妊娠成功率。

病例提供醫(yī)生

杜二球 副主任醫(yī)師