患者：女性

年齡：34歲

就診：2024-11-23就診于江西省婦幼保健院

1、主訴：胚胎移植術(shù)后14周，陰道出血2天。

2、現(xiàn)病史：因“繼發(fā)性不孕+不良孕產(chǎn)病史”于外院行第一代助孕治療，兩次取卵，2023-08及2024-08-17分別行胚胎移植術(shù)。此次移植后有早孕反應(yīng)，胎兒頸項(xiàng)透明層檢查（NT）正常，未行唐氏篩查和無創(chuàng)DNA產(chǎn)前檢測(cè)。用藥治療期間患者出現(xiàn)陰道出血，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院處理后癥狀緩解，之后再次出血，遂至本院就診?；颊咂鸩∫詠碛袗盒?、嘔吐等癥狀。

3、既往史：2014因“卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫”行腹腔鏡手術(shù)，2024-05行宮腔粘連松解術(shù)；否認(rèn)其他重大疾病、傳染病史和過敏史。

4、月經(jīng)史：13歲初潮，經(jīng)期7天，周期29~30天，末次月經(jīng)2024-06-08，經(jīng)量、顏色正常，無痛經(jīng)，經(jīng)期規(guī)律。

5、婚育史：28歲結(jié)婚，配偶健康；孕4次未產(chǎn)，有多次胚胎停育及清宮史。

6、個(gè)人史：無殊。

7、家族史：無殊。

8、體格檢查：呼吸19次/分，脈搏74次/分，體溫36.5℃，血壓118/72 mmHg，身高1.68 m，體重56 kg。

9、專科檢查：外陰、陰道、宮頸等有相應(yīng)表現(xiàn)，宮體及附件未內(nèi)診。

10、輔助檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查：

血常規(guī)（2024-11-23）：中性粒細(xì)胞占比75.30%（↑），血紅蛋白109 g/L（↓），紅細(xì)胞壓積0.331（↓）。

生化檢查（2024-11-23）：總蛋白54.8 g/L（↓），白蛋白32.7 g/L（↓），血清淀粉樣蛋白A 10.3 mg/L（↑）。

血細(xì)胞簇分化抗原（CD）系列檢測(cè)（2024-11-23）：CD4/CD8比值1.17（↓），NK細(xì)胞比例4.26%（↓）。

凝血七項(xiàng)（2024-11-23）：抗凝血酶III水平76.0%（↓）。

其他檢查（2024-11-23）：腫瘤壞死因子15.8 pg/ml， B族鏈球菌（GBS-DNA）定性陽性（+）；陰道分泌物聯(lián)合檢測(cè)、狼瘡抗凝物質(zhì)、CD64感染指數(shù)、衣原體+支原體RNA、二便常規(guī)正常。

泌尿生殖道分泌物培養(yǎng)：（2024-11-25）無乳鏈球菌（B群）；（2024-11-26）藥物基因檢測(cè)（流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)檢測(cè)）：068MTHFR（677C>T）TT，027PAI-1（4G/5G）4G4G，093MTHFR（1298A>C）AA。

血常規(guī)+超敏C反應(yīng)蛋白（2024-11-26）：中性粒細(xì)胞占比84.50%（↑），血紅蛋白107 g/L（↓），紅細(xì)胞壓積0.323（↓）；CD64感染指數(shù)：83.29%。

超聲檢查（2024-11-23）：胎兒雙頂徑38 mm，股骨長22 mm，肱骨長22 mm；羊水最大深度51 mm，胎盤厚度17 mm，胎盤位于前壁，見胎心搏動(dòng)，胎盤下緣達(dá)宮頸內(nèi)口，宮頸長34 mm，宮頸口未開，宮內(nèi)見液性暗區(qū)大小約33 mm*15 mm。超聲檢查提示中期妊娠、宮腔積液。

超聲檢查（2024-11-26）：胎兒雙頂徑40 mm，股骨長23 mm，肱骨長23 mm；羊水最大深度51 mm，胎盤厚度19 mm，胎盤位于前壁，胎盤下緣達(dá)宮頸內(nèi)口，見胎心搏動(dòng)，宮頸長32 mm，宮頸口未開；宮腔內(nèi)見無回聲區(qū)及光點(diǎn)范圍51 mm*21 mm。超聲檢查提示中期妊娠、宮腔積液。

1、初步診斷：胚胎移植后妊娠狀態(tài)、先兆流產(chǎn)、妊娠合并陰道溶血性鏈球菌感染、宮腔積液、繼發(fā)性不孕、不良孕產(chǎn)病史。

2、診斷依據(jù)：

a病史：胚胎移植術(shù)后、陰道出血。

b輔助檢查：感染指標(biāo)陽性，超聲提示絨毛膜下血腫。

1、藥物治療：抗感染、止血、抑制宮縮、調(diào)節(jié)免疫及中藥安胎等，使用頭孢哌酮、注射用亞胺培南西司他丁鈉、硫酸鎂等藥物?？诜械厍型讋?0 mg，之后10 mg q8h。

2、生活醫(yī)囑：注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，調(diào)暢情志，避免性生活，定期復(fù)查；如有不適或異常，請(qǐng)及時(shí)就診。

超聲檢查（2024-12-22）：胎兒雙頂徑51 mm，股骨長37 mm，肱骨長34 mm；羊水最大深度56 mm，胎盤厚度20 mm，胎盤位于前壁，見胎心搏動(dòng)，胎盤下緣距宮頸內(nèi)口37 mm，宮頸長30 mm，宮頸口未開；宮頸內(nèi)口上方探及無回聲區(qū)，范圍約53 mm*17 mm，內(nèi)透聲稍差，CDFI未見異常血流。超聲檢查提示中期妊娠、宮腔積血。

超聲檢查（2025-02-18）：胎位ROA，胎兒雙頂徑79 mm，頭圍284 mm，股骨長57 mm，肱骨長49 mm，腹圍264 mm；羊水指數(shù)，左上限53 mm，左下限41 mm，右上限43 mm，右下限32 mm；見胎心搏動(dòng)，胎兒頸部可見“U”形凹陷，內(nèi)可見短光帶，胎兒部分肢體顯示不清，胎兒上唇未暴露；胎盤下緣距宮頸內(nèi)口約64 mm，宮頸長26 mm，宮頸口未開；宮腔內(nèi)探及無回聲區(qū)，范圍約27 mm*8 mm。超聲檢查提示晚期妊娠、臍帶繞頸1周、宮腔積液。

患者口服原研地屈孕酮片30天后好轉(zhuǎn)，繼續(xù)服用57天?；颊叱鲈汉蠖ㄆ陂T診復(fù)查，病情穩(wěn)定，宮腔積液逐漸減小。近期復(fù)查超聲提示晚期妊娠、臍帶繞頸1周、宮腔積液。

1、發(fā)病機(jī)制分析

該病例呈現(xiàn)出較為復(fù)雜的發(fā)病態(tài)勢(shì)，主要考慮多因素協(xié)同引發(fā)先兆流產(chǎn)。陰道出血是其直接外在表現(xiàn)，根源在于絨毛膜下血腫，即部分絨毛膜與底蛻膜剝離致使血管破裂，血液于絨毛膜與底蛻膜間積聚形成血腫。這是患者此次陰道出血的重要病理基礎(chǔ)。同時(shí)，感染因素加劇了病情的不穩(wěn)定，宮腔環(huán)境欠佳，如宮腔積液等狀況，為孕育增添了阻礙。

此外，免疫因素在其中扮演關(guān)鍵角色。在懷孕期間，胎兒細(xì)胞雖會(huì)侵入母體蛻膜，但會(huì)遭受母體免疫系統(tǒng)攻擊，其背后機(jī)制雖尚未完全明晰，但臨床對(duì)母胎免疫機(jī)制極為關(guān)注。妊娠免疫涵蓋自身免疫（如抗磷脂抗體所代表的針對(duì)宿主正常自身抗原的體液或細(xì)胞反應(yīng)）、同種免疫（像母體對(duì)父系來源胎兒抗原的識(shí)別及循環(huán)中抗母體免疫球蛋白所體現(xiàn)的母體對(duì)胎兒組織上抗原的異常免疫反應(yīng)）。在該患者體內(nèi)，這些免疫因素可能失衡，進(jìn)而影響妊娠的正常維持。

2、治療策略

基于上述的復(fù)雜病因，該患者治療的首要任務(wù)是控制感染，選用適宜抗生素，如初期使用二線藥物頭孢哌酮，后續(xù)根據(jù)病情將藥物升級(jí)為注射用亞胺培南西司他丁鈉，以迅速遏制感染蔓延，穩(wěn)定病情。同時(shí)，積極采取抑制宮縮措施，應(yīng)用地屈孕酮口服及硫酸鎂點(diǎn)滴，其中地屈孕酮首次劑量口服40 mg，之后10 mg q8h口服，可有效降低子宮平滑肌的興奮性，減少宮縮對(duì)胚胎的不良影響。止血針的應(yīng)用旨在減少出血，緩解絨毛膜下血腫進(jìn)一步發(fā)展。

在調(diào)節(jié)免疫方面，使用環(huán)孢素及地屈孕酮。地屈孕酮作用機(jī)制獨(dú)特，在正常妊娠進(jìn)程中，當(dāng)孕激素充足時(shí)，它通過CD8+細(xì)胞分泌的PIBF（15-脂氧合酶途徑的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子），促使妊娠保護(hù)性的細(xì)胞因子占據(jù)優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)胎兒耐受與妊娠維持。而在應(yīng)激狀態(tài)下，孕激素水平不足，PIBF降低，Th1細(xì)胞因子增多，易引發(fā)胎兒排斥與妊娠失敗。此時(shí)補(bǔ)充地屈孕酮，能夠有效提升PIBF水平，恢復(fù)妊娠保護(hù)性PIBF和Th2的優(yōu)勢(shì)地位，從而維持妊娠。此外，輔以中藥安胎治療，多管齊下，改善患者整體狀況，盡可能為胚胎發(fā)育創(chuàng)造有利條件。

病例提供醫(yī)生

范莎 主治中醫(yī)師