患者：女性

年齡：32歲

就診：2024-01-09就診于東陽市婦幼保健院

1、主訴：停經(jīng)46天，反復(fù)陰道流血7天。

2、現(xiàn)病史：平素月經(jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)2023-11-24，自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)陽性；7天前出現(xiàn)陰道出血，量少，褐色，期間時(shí)有時(shí)無，無明顯腹痛，無肛門墜脹感。

3、既往史：2017年發(fā)現(xiàn)高泌乳素血癥，2020年發(fā)現(xiàn)垂體微腺瘤，口服卡麥角林1g每周一次治療；2021年因乳腺結(jié)節(jié)行手術(shù)治療，2021年因?qū)m腔粘連行宮腔鏡手術(shù)兩次，2022年因輔助生殖助孕行宮腔鏡檢查兩次。

4、月經(jīng)史：平素月經(jīng)周期規(guī)則，周期35~38天，經(jīng)期4~5天，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)2023-11-24，白帶無殊。

5、婚育史：24歲結(jié)婚，0-0-5-0，2017年、2019年、2023年分別稽留流產(chǎn)1次，均在孕40余天；2020年、2022年各生化妊娠1次，末次生化妊娠系采用胚胎植入前遺傳學(xué)診斷和篩查技術(shù)?；颊咦栽V外院行復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病因篩查，提示其配偶9號(hào)染色體異常，其余均未明顯異常。配偶體健。

6、個(gè)人史：出生及成長于本地，否認(rèn)長期外地居住史，否認(rèn)外傷史，無藥物及食物過敏史。

7、家族史：父母健在，母親有高血壓，有一個(gè)兄弟，均體健。

8、體格檢查：血壓116/73 mmHg，呼吸20次/分，脈搏74次/分，體溫36.6°C。聽診雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音；心率74次/分，律齊，未聞及雜音；腹軟，無壓痛，雙下肢無浮腫。

9、?？茩z查：外陰已婚未產(chǎn)式，陰道暢，宮頸光滑，其他未見異常。

10、輔助檢查（2024-01-09）

血液檢查：血HCG 39414.00 mlU/ml，孕酮96.29 nmol/L，雌二醇1990.00 pmol/L；25-羥維生素D 16.66 ng/ml，甲狀腺功能無異常。

子宮附件超聲檢查：宮內(nèi)見一個(gè)妊娠囊，大小約14 mm*29 mm*11 mm，囊內(nèi)可見卵黃囊回聲，可見胎芽，長約3.0 mm，可見原始心管搏動(dòng)；宮腔內(nèi)可見多發(fā)條狀低回聲，較寬約3.3 mm。超聲檢查提示宮內(nèi)早孕，單活胎，約孕6周，宮腔粘連可能。

1、初步診斷：先兆流產(chǎn)、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（RSA）、妊娠合并高泌乳素血癥、垂體微腺瘤、宮腔粘連、維生素D缺乏   

2、診斷依據(jù)：

a病史：停經(jīng)46天，反復(fù)陰道流血7天，既往病史。

b輔助檢查：血HCG升高，25-羥維生素D水平降低，超聲檢查提示宮內(nèi)早孕、宮腔粘連。

1、藥物治療：口服原研地屈孕酮10 mg q8h，肌肉注射黃體酮針40 mg qd，間苯三酚80 mg稀釋靜滴qd，口服卡麥角林1 mg每周一次。

2、生活醫(yī)囑：補(bǔ)充葉酸，注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，調(diào)暢情志，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，避免性生活，定期復(fù)查。

患者服用原研地屈孕酮8天后癥狀好轉(zhuǎn)，后繼續(xù)用藥60天。

血液檢查（2024-01-22）：血HCG 159614.00 mlU/ml，孕酮86.27 nmol/L，雌二醇2412.00 pmol/L；25-羥維生素D 24.08 ng/ml。

超聲檢查（2024-01-26）：宮內(nèi)見一個(gè)胚胎，頭臀長約25 mm，可見胎心胎動(dòng)；宮腔內(nèi)可見多發(fā)條狀低回聲。超聲檢查提示宮內(nèi)孕，單活胎，約孕9周，宮腔粘連可能。

1、該病例RSA的可能原因及機(jī)制

流行病學(xué)調(diào)查顯示，年齡和既往流產(chǎn)次數(shù)是RSA的主要危險(xiǎn)因素。RSA的病因十分復(fù)雜，主要包括染色體或基因異常、解剖結(jié)構(gòu)異常（包括先天性和獲得性）、自身免疫性疾病、血栓前狀態(tài)、內(nèi)分泌因素、感染因素、男方因素以及環(huán)境心理因素等。

該患者既往有5次不良妊娠史。通過篩查，患者存在男方染色體異常、內(nèi)分泌異常及宮腔結(jié)構(gòu)異常因素。夫婦雙方的異常染色體可以通過減數(shù)分裂產(chǎn)生的配子遺傳給胚胎，進(jìn)而導(dǎo)致流產(chǎn)的發(fā)生。泌乳素對(duì)于維持黃體功能、促進(jìn)孕激素分泌有一定的作用；高泌乳素血癥可能通過抑制下丘腦垂體卵巢軸，導(dǎo)致卵泡發(fā)生、卵母細(xì)胞成熟受損和黃體期縮短而引起流產(chǎn)。宮腔粘連一般因?qū)m腔操作引起，宮腔粘連使子宮內(nèi)膜容受性下降，胚胎著床失敗或者早孕期胚胎丟失。

2、RSA病例的診療原則及流程

RSA患者建議在孕前行病因篩查，妊娠后在妊娠早期定期檢測(cè)血清hCG水平，每周1~2次，孕6周開始定期監(jiān)測(cè)超聲，根據(jù)其hCG上升速度及超聲評(píng)估胚胎狀況。發(fā)現(xiàn)患者妊娠后立即干預(yù)，定期復(fù)查異常的RSA相關(guān)指標(biāo)，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果給予相應(yīng)的干預(yù)措施。

3、對(duì)該病例診療的反思及未來改進(jìn)方向

該病例使用地屈孕酮干預(yù)胚胎發(fā)育時(shí)間宜更早更安全，后期應(yīng)隨訪至活產(chǎn)時(shí)間。RSA患者屬于高危人群，應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測(cè)隨訪，做好連續(xù)性管理。通過對(duì)該類病例的管理，可以幫助更好地總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，更有利于今后患者的治療。

病例提供醫(yī)生

朱文翠 副主任醫(yī)師