患者：女性

年齡：35歲

就診：2024-03-26就診于義烏天祥醫(yī)療東方醫(yī)院

1、主訴：停經(jīng)47天，陰道流血15天。

2、現(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)2024-02-08，經(jīng)量及性狀同前。15天前患者無明顯誘因出現(xiàn)陰道流血，量少，褐色，無腹痛腹脹，無明顯惡心嘔吐，起初未重視未就診；陰道流血持續(xù)未凈，遂于2024-03-15至外院就診，查血HCG達(dá)6728 mIU/ml，超聲提示“宮內(nèi)暗區(qū)，建議復(fù)查”，予“黃體酮膠囊”口服治療。2024-03-19復(fù)查血HCG為20827 mIU/ml，超聲檢查提示“考慮宮內(nèi)早孕”，加用“黃體酮針20 mg肌注”保胎治療，仍有少量陰道流血，遂于2024-03-21復(fù)查盆腔超聲，提示宮內(nèi)早孕、單活胎，約孕6周，宮腔少量積液（18 mm*8 mm）。患者因個(gè)人原因拒絕住院，改予黃體酮針40 mg肌注qd聯(lián)合保胎靈膠囊治療。2小時(shí)前患者陰道流血增多，色鮮紅，量同平素月經(jīng)量，有血凝塊，伴下腹脹，無明顯腹痛，無肉樣組織及水泡狀組織掉出，無肛門墜脹不適及里急后重感，無頭暈頭痛，無胸悶氣促，無尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿，來我院就診。

3、既往史：發(fā)現(xiàn)“梅毒”十余年，自訴已正規(guī)治療。2009年行剖宮產(chǎn)術(shù)，2015年因“異位妊娠”在外院行“經(jīng)腹右側(cè)輸卵管切除術(shù)”，2023年在外院行宮腹腔鏡手術(shù)。有隆鼻手術(shù)史，具體不詳。

4、月經(jīng)史：平素月經(jīng)規(guī)律，15歲月經(jīng)初潮，3~6/30天，末次月經(jīng)2024-02-08，無痛經(jīng)。

5、生育史：33歲再婚，配偶體健，非近親婚配，未避孕；1-0-0-1，與前夫育有1女，體健。

6、個(gè)人史：否認(rèn)藥物及食物過敏史。

7、家族史：父母體健，否認(rèn)家族遺傳病及傳染病病史。

8、體格檢查：血壓119/82 mmHg，呼吸18次/分，脈搏78次/分，體溫37.2°C；心肺查體未見異常，腹平軟，見手術(shù)瘢痕，無壓痛。

9、?？茩z查：外陰已婚未產(chǎn)型，陰道通暢，內(nèi)見少量淡血性分泌物，無異味；宮頸光滑，無舉痛及搖擺痛；子宮前位，增大如孕40+天大小，質(zhì)中，活動(dòng)可，無壓痛；雙附件未觸及異常。

10、輔助檢查：

血液檢查（2024-03-26）：β-HCG 49642.0 mlU/ml，雌二醇2167.0 pmolg/L，孕酮111.4 ng/ml。

超聲檢查（2024-03-26）：子宮增大，前位，肌壁回聲均勻，宮內(nèi)見一個(gè)妊娠囊，大小約24 mm*30 mm*16 mm，囊內(nèi)可見卵黃囊回聲，可見胚芽，長約5 mm，可見心管搏動(dòng)；孕囊周邊可見范圍約40 mm*18 mm*19 mm的液性暗區(qū)，內(nèi)透聲欠佳；雙側(cè)附件區(qū)未見明顯異?；芈?。超聲檢查提示宮內(nèi)早孕，單活胎，約孕7周；宮腔積液（較前增加）。

1、初步診斷：先兆流產(chǎn)、宮腔積液、瘢痕子宮、梅毒個(gè)人史   

2、診斷依據(jù)：

a病史：停經(jīng)47天，陰道流血15天，既往病史。

b輔助檢查：血β-HCG升高，超聲檢查提示宮內(nèi)早孕、宮腔積液。

1、藥物治療：口服原研地屈孕酮10 mg q8h，肌肉注射黃體酮40 mg qd，口服戊酸雌二醇3 mg qd補(bǔ)充雌激素，靜滴間苯三酚80 mg qd解痙，靜滴氨甲環(huán)酸0.5 g qd止血，靜滴頭孢呋辛1.5g q12h預(yù)防感染。

2、生活醫(yī)囑：臥床休息，但避免絕對(duì)臥床，注意加強(qiáng)營養(yǎng)，營養(yǎng)均衡，調(diào)整心態(tài)，避免過度緊張，防止嚴(yán)重咳嗽和便秘，避免性生活，定期復(fù)查；如有不適或異常，請(qǐng)及時(shí)就診。

患者治療1周后復(fù)查超聲（2024-04-02），顯示子宮增大，前位，肌壁回聲均勻，宮內(nèi)見一個(gè)妊娠囊，大小約31 mm*32 mm*25 mm，囊內(nèi)可見卵黃囊回聲，可見胚芽，長約16 mm，可見心管搏動(dòng)，孕囊周邊可見范圍約23 mm*15 mm的液性暗區(qū)；雙側(cè)附件區(qū)未見明顯異常回聲。超聲檢查提示宮內(nèi)早孕，單活胎，約孕8周；宮腔少量積液。

患者使用原研地屈孕酮21天后癥狀好轉(zhuǎn)，后繼續(xù)口服10 mg bid至1個(gè)月，宮腔積液完全消失。

2024-09-02我院超聲檢查，提示宮內(nèi)妊娠，單活胎，估測(cè)胎兒大小如孕30周+，宮頸機(jī)能未見明顯異常。后續(xù)電話隨訪，患者于2024-11-05在當(dāng)?shù)胤置湟慌畫?，體健。

先兆流產(chǎn)是指妊娠28周之前有少量陰道出血和（或）下腹痛，宮頸口閉合，胎膜未破裂，妊娠物未排出。臨床更常見的早期先兆流產(chǎn)，是妊娠期最常見的并發(fā)癥之一。

1、早期先兆流產(chǎn)的原因

胚胎/胎兒染色體異常是引起早期先兆流產(chǎn)的最常見原因，其中最常見的是三體綜合征，涉及最多的是16、21和22號(hào)染色體。孕婦年齡與胎兒染色體三體綜合征的風(fēng)險(xiǎn)正相關(guān)。

流產(chǎn)的其他原因還包括抗磷脂綜合征、狼瘡抗凝血因子陽性及嚴(yán)重的全身性系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多囊卵巢綜合征；孕母甲狀腺疾病、血糖控制不佳的糖尿病也可導(dǎo)致早期先兆流產(chǎn)。其他如輔助生殖技術(shù)受孕成功的肥胖患者、咖啡因攝入過多、過度運(yùn)動(dòng)、壓力、吸煙及酗酒等也是流產(chǎn)的高危因素。盡管臨床研究已經(jīng)明確了許多流產(chǎn)的高危因素，但仍有部分孕婦的流產(chǎn)原因不明。

2、早期先兆流產(chǎn)的診斷

早期先兆流產(chǎn)主要依據(jù)臨床癥狀及體征進(jìn)行診斷。主要臨床表現(xiàn)為停經(jīng)后陰道出血，伴或不伴下腹痛，若同時(shí)存在宮頸口開放，則流產(chǎn)不可避免。早期先兆流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)與陰道出血量一般呈正相關(guān)，陰道出血量越多，則流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)越高。即使保胎成功，也可能增加其他不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如產(chǎn)前出血、新生兒低出生體重和早產(chǎn)等。而流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)與孕周呈負(fù)相關(guān)，早期先兆流產(chǎn)發(fā)生的孕周越小，流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)越高。

在診斷早期先兆流產(chǎn)時(shí)還需要與其他引起陰道出血的疾病相鑒別，如異位妊娠、宮頸糜爛或息肉、宮頸的蛻膜反應(yīng)和陰道炎等。超聲是診斷早期先兆流產(chǎn)的最佳手段，可以準(zhǔn)確判斷孕囊的位置、大小、形態(tài)及胚胎的原始心血管搏動(dòng)。即使有陰道出血，也可以協(xié)助預(yù)測(cè)妊娠是否可以繼續(xù)。胚胎存活且無染色體異常者可以嘗試維持妊娠。

3、早期先兆流產(chǎn)的治療

對(duì)于早期先兆流產(chǎn)患者的治療，主要是針對(duì)病因的治療，即合并癥的治療。如胚胎/胎兒染色體異?？梢越K止妊娠，合并抗磷脂綜合征者應(yīng)予抗凝治療，合并甲狀腺功能減低者予以甲狀腺素治療，合并有糖尿病者應(yīng)控制血糖水平，必要時(shí)應(yīng)用胰島素，合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡者予以抗狼瘡治療等，同時(shí)還要避免吸煙及酗酒等高危因素。但大部分早期先兆流產(chǎn)不能明確原因，對(duì)于這部分人群該如何治療成為目前研究的重點(diǎn)。

3.1一般支持措施

臥床休息、避免劇烈運(yùn)動(dòng)、口服補(bǔ)充葉酸及維生素等是先兆流產(chǎn)患者患者的常規(guī)護(hù)理措施。

3.2孕激素治療

孕酮是妊娠早期黃體所分泌的一種孕激素，主要功能是維持妊娠。孕酮還可以維持子宮內(nèi)膜生長，利于受精卵著床、成長，可以抑制宮縮，降低子宮肌肉對(duì)各種刺激（特別是縮宮素）的敏感性。黃體酮還可以調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的平衡，抑制母體自然殺傷細(xì)胞的活性，抑制花生四烯酸的釋放，激活淋巴細(xì)胞的一種蛋白酶，即孕酮誘導(dǎo)的封閉因子受體，從而產(chǎn)生妊娠的保護(hù)性抗體。故有學(xué)者認(rèn)為，自然流產(chǎn)可能與黃體酮不足有關(guān)，應(yīng)通過外源性補(bǔ)充以防止流產(chǎn)的發(fā)生。

臨床所用的孕激素一般分為兩大類，即天然和人工合成的孕激素。國內(nèi)外研究證據(jù)和指南共識(shí)均推薦給予先兆流產(chǎn)患者孕激素治療，優(yōu)先推薦口服地屈孕酮。

本病例診斷先兆流產(chǎn)，合并有絨毛膜下血腫，既往無不良孕產(chǎn)史，予對(duì)癥支持和孕激素治療，密切關(guān)注癥狀和體征的變化，同時(shí)做好HCG水平觀察和超聲圖像的孕周變化觀察，經(jīng)積極治療后保胎成功并順利分娩。 

病例提供醫(yī)生

王贇 副主任醫(yī)師