患者：女性

年齡：27歲

就診：2024-07-02就診于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

1、主訴：停經(jīng)8周，陰道流血1小時。

2、現(xiàn)病史：末次月經(jīng)2024-05-06，1小時前下飛機后陰道流血，濕透衛(wèi)生巾，無腹痛。

3、既往史：無。

4、月經(jīng)史：末次月經(jīng)2024-05-06。

5、婚育史：已婚未育，0-0-0-0。

6、個人史：身體良好，否認(rèn)外傷或手術(shù)史，無藥物及食物過敏史。

7、家族史：父母健康狀況良好，非近親婚配，無家族遺傳性病史。

8、體格檢查：血壓117/72 mmHg，呼吸20次/分，脈搏73次/分，體溫37.0°C。

9、?？茩z查：外陰已婚式，陰道暢，見積血10 ml，擦拭積血后見宮頸光，宮口閉，未見妊娠組織堵塞。

10、輔助檢查

血液檢查（2024-06-26）：血β-HCG 60184.49 mlU/ml，孕酮16.09 ng/ml。

超聲檢查（2024-06-27）：宮腔內(nèi)探及一個大小約2.3 cm*1.9 cm*2.4 cm的孕囊回聲，囊內(nèi)卵黃囊可及，胎芽可及，芽長約0.9 cm，原始心管搏動可及；孕囊內(nèi)探及稍高回聲隆起，范圍約1.1 cm*0.7 cm。

超聲檢查（2024-07-01）：宮腔內(nèi)探及一個大小約3.0 cm*2.4 cm*3.1 cm的孕囊回聲，囊內(nèi)卵黃囊可及，胚芽可及，芽長1.2 cm，原始心管搏動可及，宮區(qū)回聲均勻；孕囊旁探及液性暗區(qū)，范圍約6.0 cm*2.2 cm，內(nèi)透聲差。

1、初步診斷：宮內(nèi)早孕、先兆流產(chǎn)、絨毛膜下血腫   

2、診斷依據(jù)：

a病史：停經(jīng)8周，陰道流血1小時。

b輔助檢查：血β-HCG升高，超聲檢查提示宮內(nèi)早孕、孕囊旁積液。

1、藥物治療：原研地屈孕酮片口服首劑40 mg，之后20 mg Q8H；黃體酮40 mg Qd肌注。

2、生活醫(yī)囑：補充葉酸，注意休息，加強營養(yǎng)，調(diào)暢情志，避免劇烈運動，避免性生活，定期復(fù)查。

患者服用原研地屈孕酮2天后癥狀好轉(zhuǎn)；2024-07-05復(fù)查超聲示宮腔內(nèi)探及2.8 cm*1.5 cm*3.2 cm大小孕囊回聲，囊內(nèi)卵黃囊可及，胚芽可及，芽長1.5 cm，原始心管搏動可及，宮區(qū)回聲均勻；孕囊旁探及液性暗區(qū)，范圍約3.8 cm*2.2 cm*6.2 cm，內(nèi)透聲差；左側(cè)子宮動脈收縮期流速約82 cm/s，舒張期血流部分倒置；右側(cè)子宮動脈收縮期流速約74 cm/s，S/D：12.95，PI：3.18，RI：0.92。加用低分子肝素1支Qd皮下注射。之后繼續(xù)服用地屈孕酮1周后減量為10 mg Tid，共用藥30天，定期隨訪。

2024-08-01復(fù)查超聲，示胎兒頸后透明帶厚度（NT）1.6 mm，胎兒頂臀徑（CRL）5.3 cm；母體宮腔積液，范圍約3.1 cm*0.8 cm*1.5 cm。超聲檢查提示胎兒發(fā)育良好，絨毛膜下血腫面積減小。

1、該病例先兆流產(chǎn)的可能原因

該患者孕早期出現(xiàn)陰道流血的直接誘因可能是由于坐飛機勞累顛簸，引起宮縮，繼發(fā)陰道出血。同時，該患者的絨毛膜下血腫面積較大，且出現(xiàn)孕周較早，使得流產(chǎn)風(fēng)險顯著增加；另一方面，患者的子宮動脈阻力升高，可能也是引起先兆流產(chǎn)的因素之一。

子宮動脈血流可以反映子宮血流灌注情況，阻力升高、灌注不足，可能引起胚胎發(fā)育不良。子宮動脈血流阻力升高也可能反映孕婦的高凝狀態(tài)，局部血管微血栓風(fēng)險增加，胎盤形成過程中血液灌注量下降，均可能增加不良妊娠結(jié)局風(fēng)險。良好的子宮動脈血液循環(huán)對于促進胎兒發(fā)育具有重要意義。

2、先兆流產(chǎn)患者的治療原則

對于先兆流產(chǎn)患者，首先要切斷誘因，避免引起宮縮的劇烈活動、情緒激動、勞累、憋尿、用力排便等事件發(fā)生；其次需要注意休息，觀察出血及腹痛癥狀。藥物使用上，我國2021年發(fā)布的《孕激素維持妊娠與黃體支持臨床實踐指南》建議，防治先兆流產(chǎn)的地屈孕酮起始劑量為40 mg，此后每8小時10 mg，至癥狀消失后繼續(xù)使用1~2周；有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史的患者使用至孕10周或前次流產(chǎn)孕周后的1~2周。治療期間，如果出血增多或腹痛加劇，立刻至醫(yī)院就診。最后，查找可能引起流產(chǎn)的原因，從根本上防治流產(chǎn)。

3、該病例對臨床工作的啟示

對伴有絨毛膜下血腫的患者，在積極保胎治療之前，應(yīng)評估既往妊娠史、血腫大小，決定個體化的治療方案，同時還要注意后續(xù)的胎兒發(fā)育情況與排畸檢查，及時識別胎兒發(fā)育不良或發(fā)育遲緩情況。此外，針對絨毛膜下血腫患者，合并子宮動脈阻力升高，需要積極查找可能存在的病因。

本例患者后續(xù)篩查了免疫指標(biāo)及血栓性疾病，發(fā)現(xiàn)血漿蛋白S水平偏低，這可能引起血液高凝，可能導(dǎo)致胎盤血栓形成、血液灌注不足、胎兒生長受限、胎兒死亡甚至流產(chǎn)。因此，臨床對于先兆流產(chǎn)的診治，在防治流產(chǎn)的基礎(chǔ)上也需要針對病因進行個性化治療。

病例提供醫(yī)生

王金希 主治醫(yī)師