患者：女性

年齡：28歲

就診：2024-05-01就診于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院

1、主訴：停經(jīng)60天，腹痛2天。

2、現(xiàn)病史：末次月經(jīng)2024-03-02，停經(jīng)60天，外院確認(rèn)宮內(nèi)妊娠；2天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)下腹痛，自述無(wú)出血。

3、既往史：既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。

4、月經(jīng)史：14歲初潮，周期28~30天，持續(xù)5~7天，末次月經(jīng)2024-03-02。

5、婚育史：已婚未育，0-0-0-0。

6、個(gè)人史：身體良好，否認(rèn)外傷或手術(shù)史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史。

7、家族史：父母健康狀況良好，非近親婚配，無(wú)家族遺傳性病史。

8、體格檢查：血壓121/98 mmHg，呼吸18次/分，脈搏78次/分，體溫36.0°C。

9、專(zhuān)科檢查：外陰已婚式，陰道暢，宮頸光滑，分泌物檢查陰性，其他無(wú)特殊。

10、輔助檢查

激素檢查（2024-05-01）：血β-HCG＞200000 IU/L，雌二醇＞400 pg/ml，孕酮21.5 ng/ml。

超聲檢查（2024-05-01）：子宮前位，形態(tài)飽滿，宮腔內(nèi)可見(jiàn)一個(gè)大小約3.26 cm*3.00 cm*4.32 cm孕囊樣結(jié)構(gòu)，囊內(nèi)卵黃囊可見(jiàn)，胚芽可見(jiàn)，芽長(zhǎng)約1.73 cm，可見(jiàn)原始心管搏動(dòng)，孕囊旁可見(jiàn)一個(gè)范圍約1.14 cm*0.67 cm液性暗區(qū)；左側(cè)卵巢內(nèi)可見(jiàn)一個(gè)大小約2.12 cm*1.72 cm厚壁囊性包塊，界清，可見(jiàn)繞邊血流信號(hào)；右側(cè)卵巢大小正常，內(nèi)可見(jiàn)數(shù)個(gè)卵泡回聲，右附件區(qū)未見(jiàn)異常包塊回聲；盆腔內(nèi)未見(jiàn)明顯游離液性暗區(qū)。超聲檢查提示宮內(nèi)早孕，孕8周+，孕囊旁少量積液；左卵巢內(nèi)厚壁囊性包塊，考慮黃體。

1、初步診斷：先兆流產(chǎn)、孕囊旁積液。   

2、診斷依據(jù)：

a病史：停經(jīng)60天，腹痛2天。

b輔助檢查：血β-HCG升高，超聲檢查提示宮內(nèi)早孕、孕囊旁積液。

1、藥物治療：原研地屈孕酮片口服首劑40 mg，之后10 mg bid。

2、生活醫(yī)囑：補(bǔ)充葉酸，注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，調(diào)暢情志，避免性生活，定期復(fù)查；如有不適或異常，請(qǐng)及時(shí)就診。

患者使用原研地屈孕酮10天后癥狀好轉(zhuǎn)，后繼續(xù)用藥35天，定期隨訪。

超聲檢查（2024-05-08）：子宮前位，宮腔內(nèi)可見(jiàn)一個(gè)大小約4.07 cm*4.01 cm*4.02 cm孕囊樣結(jié)構(gòu)，囊內(nèi)卵黃囊可見(jiàn)，胚芽可見(jiàn)，芽長(zhǎng)約2.11 cm，可見(jiàn)原始心管搏動(dòng)，孕囊旁可見(jiàn)一個(gè)范圍約0.74 cm*0.53 cm液性暗區(qū)；左側(cè)卵巢內(nèi)可見(jiàn)一個(gè)囊性包塊，界清，可見(jiàn)繞邊血流信號(hào)；右側(cè)卵巢大小正常，右附件區(qū)未見(jiàn)異常包塊回聲；盆腔內(nèi)未見(jiàn)明顯游離液性暗區(qū)。超聲檢查提示宮內(nèi)早孕，孕9周+，孕囊旁少量積液。

1、孕囊旁積液與先兆流產(chǎn)

妊娠過(guò)程中出現(xiàn)孕囊旁積液，可能由生理性原因、炎癥或孕囊著床不穩(wěn)等因素導(dǎo)致。當(dāng)孕囊與子宮壁發(fā)生輕微剝離時(shí)，可能會(huì)產(chǎn)生出血，形成積液。如果積液量小且孕婦沒(méi)有其他癥狀，可以繼續(xù)觀察；但如果出現(xiàn)腹痛、陰道流血等癥狀，則可能是先兆流產(chǎn)的征兆。在這種情況下，應(yīng)積極使用孕激素等藥物進(jìn)行保胎治療，同時(shí)應(yīng)臥床休息，避免性生活，并且密切隨訪觀察預(yù)后，如果積液持續(xù)增加，則可能導(dǎo)致流產(chǎn)不可避免。

2、合并孕囊旁積液的先兆流產(chǎn)患者治療原則

①保守治療：輕癥患者可以通過(guò)臥床休息、避免劇烈運(yùn)動(dòng)和過(guò)度勞累來(lái)改善癥狀。

②藥物治療：在評(píng)估后使用孕激素類(lèi)藥物如地屈孕酮等進(jìn)行保胎治療，以支持妊娠維持和降低流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于感染引起的宮腔積液，需要使用抗生素控制感染。

③中醫(yī)理療：可以通過(guò)針灸、艾灸等中醫(yī)方法進(jìn)行輔助治療。

④生活管理：注意飲食均衡，攝入富含維生素和蛋白質(zhì)的食物，避免辛辣刺激食物；避免進(jìn)行壓迫至腹部的運(yùn)動(dòng)。

⑤定期檢查：定期進(jìn)行產(chǎn)前檢查，監(jiān)測(cè)孕囊旁積液情況和胚胎發(fā)育情況，以便及時(shí)調(diào)整治療方案。

3、地屈孕酮治療這類(lèi)患者的優(yōu)勢(shì)

先兆流產(chǎn)患者首選地屈孕酮治療，在補(bǔ)充孕激素的同時(shí)，還能發(fā)揮免疫保護(hù)、增加血供的作用，可以有效促進(jìn)孕囊旁積液吸收，建議用藥直至癥狀消失后1~2周。2023年10月，地屈孕酮的說(shuō)明書(shū)作出了修訂，對(duì)其應(yīng)用于先兆流產(chǎn)患者的用法用量給出了更詳細(xì)的指導(dǎo)，與我國(guó)指南的推薦基本一致，即推薦以最大劑量開(kāi)始治療；如果治療期間癥狀持續(xù)或復(fù)發(fā)，應(yīng)增加劑量；如果癥狀復(fù)發(fā)，應(yīng)立即使用有效劑量重新開(kāi)始治療。

病例提供醫(yī)生

童金菲 主治醫(yī)師