先兆流產(chǎn)是妊娠期最常見的一種并發(fā)癥，高達20%~25%的孕婦在妊娠早期可能出現(xiàn)先兆流產(chǎn)的癥狀，其中近一半出現(xiàn)先兆流產(chǎn)的患者最終流產(chǎn)，嚴重影響患者身心健康。對于此類患者，及時有效的治療是繼續(xù)妊娠的關鍵。在本期的優(yōu)秀病例分享中，浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院何榮環(huán)副主任醫(yī)師為大家?guī)砹艘焕湫桶咐?/span>


基本信息


患者：女性

年齡：34歲

就診：2024-06-07就診于浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院


病史采集


1、主訴：停經(jīng)38天，自測尿妊娠試驗陽性，血HCG升高，既往胎停育一次、抗核抗體陽性病史。

 

2、現(xiàn)病史：末次月經(jīng)2024-05-01，2024-05-10診間超聲檢查提示左側(cè)12~14 mm直徑卵泡1枚，子宮內(nèi)膜厚10.5 mm，2024-05-15排卵，后自測尿妊娠試驗陽性。

 

3、既往史：2023年12月孕9周胚胎停育后藥物流產(chǎn)，自訴胚胎染色體系16-三體，夫婦雙方染色體正常（未見丈夫報告）。2023-11-28曾測定抗核抗體，抗SSA抗體（Ro 60）陽性；測定抗磷脂抗體，抗β2糖蛋白1抗體（IgM）8.1 RU/ml；當時妊娠期予硫酸羥氯喹、阿司匹林、肝素治療，2024-03-26測得LAC 0.90，抗核抗體陰性。

 

4、月經(jīng)史：14歲初潮，周期28~30天，持續(xù)5~7天，末次月經(jīng)2024-05-01。

 

5、婚育史：0-0-1-0，2023年12月孕9周胚胎停育后藥物流產(chǎn)，自訴胚胎染色體系16-三體，夫婦雙方染色體正常（未見丈夫報告）。

 

6、個人史：無煙酒等不良嗜好。

 

7、家族史：否認家族遺傳病、精神病、傳染病和腫瘤病史。

 

8、體格檢查：血壓130/90 mmHg，呼吸20次/分鐘，脈搏65次/分鐘，體溫36.7℃。

 

9、?？茩z查：外陰發(fā)育正常，陰道暢，已婚未產(chǎn)式；宮頸光滑，其他無特殊。

 

10、輔助檢查

激素檢查（2024-05-27）：雌二醇329.00 pmol/L，孕酮49.10 nmol/L，HCG：40.9 IU/L。

激素檢查（2024-05-29）：雌二醇570.00 pmol/L，孕酮62.10 nmol/L，HCG：151.0 IU/L。

激素檢查（2024-06-03）：雌二醇695.00 pmol/L，孕酮85.40 nmol/L，HCG：1534.0 IU/L。

激素檢查（2024-06-07）：雌二醇778.00 pmol/L，孕酮59.10 nmol/L，HCG：8326.0 IU/L。

 

經(jīng)陰道三維超聲檢查（2024-06-07）：子宮前位，略大，宮腔中段見胚囊1.0 cm，內(nèi)見隱約卵黃囊，未及胚芽；宮腔內(nèi)另見1.1 cm*1.8 cm*1.1 cm不整形暗區(qū)，內(nèi)液欠清，宮壁回聲均勻；雙卵巢正常大小，回聲無殊。超聲檢查提示宮內(nèi)早孕、未及胚芽，宮腔積液。

 

經(jīng)陰道子宮動脈超聲檢查（2024-06-07）：左側(cè)子宮動脈RI：0.91，PI：3.11，S/D比值11.37；右側(cè)子宮動脈RI：0.91，PI：3.19，S/D比值10.95。


診斷

 

1、初步診斷：先兆流產(chǎn)、宮腔積液、高凝狀態(tài)、不良孕產(chǎn)史、自身免疫性疾病史。

 

2、診斷依據(jù)：

a病史：停經(jīng)38天，自測尿妊娠試驗陽性，既往不良妊娠史一次，自身免疫性疾病史。

b輔助檢查：血β-HCG升高，超聲檢查提示宮內(nèi)早孕、宮腔積液、子宮動脈阻力升高。


治療


1、藥物治療：原研地屈孕酮片口服20 mg tid，磺達肝癸鈉注射液2.5 mg每天一次皮下注射，他達拉非片20 mg隔日陰道用藥，滋腎育胎丸口服5 g tid。

 

2、生活醫(yī)囑：注意多休息，忌辛辣發(fā)物，調(diào)暢情志，定期復查。

 

隨訪


患者使用原研地屈孕酮7天后癥狀好轉(zhuǎn)，后繼續(xù)用藥30天。

 

激素檢查（2024-06-11）：雌二醇997.00 pmo1/L，孕酮58.60 nmo1/L，HCG：19260.0 IU/L。

激素檢查（2024-06-14）：雌二醇1642.00 pmo1/L，孕酮57.40 nmo1/L，HCG：32671.0 IU/L。

 

經(jīng)陰道三維超聲檢查（2024-06-17）：子宮前位，如孕40+天，宮腔內(nèi)見胚囊3.1 cm，內(nèi)見卵黃囊及胚芽，芽長0.4cm，可及心搏；宮腔內(nèi)見多處不整形液性暗區(qū)，較大約1.6 cm*2.0 cm*1.0 cm，內(nèi)液欠清；宮壁回聲均勻；雙卵巢正常大，右側(cè)回聲無殊，左側(cè)內(nèi)見黃體樣回聲。超聲檢查提示宮內(nèi)早孕、活胎、宮腔積液。

 

經(jīng)陰道子宮動脈超聲檢查（2024-06-17）：左側(cè)子宮動脈RI：0.90，PI：2.54，S/D比值9.69；右側(cè)子宮動脈RI：0.86，PI：2.24，S/D比值7.21。


診療體會


該患者既往有一次不良妊娠史，2023年12月孕9周胎心消失，行藥物流產(chǎn)，雖然胚胎染色體檢測出16-三體，但不排除母體因素，故對其進行了生殖免疫方面的檢查。結(jié)果顯示甲狀腺抗體陽性，抗核抗體中Ro60陽性，抗β2糖蛋白1抗體可疑陽性；此外測得患者的AMH為1.21 ng/ml，提示卵巢功能減退。本次妊娠患者的血HCG上升尚可，但多次超聲檢查提示宮腔積液且無減少趨勢，不排除黃體功能不全可能；且有不典型抗磷脂抗體綜合征等免疫方面的問題，而且其子宮動脈阻力較高，故予肝素、他達拉非、原研地屈孕酮等保胎治療。

 

自身免疫性疾病是導致復發(fā)性流產(chǎn)、反復移植失敗、不良妊娠結(jié)局等的常見原因之一。在妊娠狀態(tài)下，母體產(chǎn)生的自身抗體和（或）自身反應性淋巴細胞以及某些細胞因子可攻擊滋養(yǎng)層細胞、母-胎界面血管內(nèi)皮細胞及胎兒細胞，影響胚胎的種植及之后的生長發(fā)育。妊娠期雌激素水平上升可以激活體液免疫途徑，使得原有自身免疫性疾病的活動度上升，病情進展，嚴重者危及母嬰健康。

 

該患者在第一次不良妊娠后積極備孕，本次成功妊娠，多次超聲檢查提示宮內(nèi)活胎、宮腔積液且無減少趨勢，積極給予保胎治療。在防治先兆流產(chǎn)的孕激素選擇上，為患者優(yōu)選原研地屈孕酮。地屈孕酮可以發(fā)揮胚胎保護性免疫調(diào)節(jié)作用，明顯升高先兆流產(chǎn)患者的孕激素誘導阻斷因子（PIBF）水平，使Th1細胞向Th2轉(zhuǎn)化，降低NK細胞活性；同時抑制平滑肌收縮，降低子宮動脈血流阻力，提高子宮內(nèi)膜容受性，故可以防治流產(chǎn)。

 

地屈孕酮的起始劑量為頓服40 mg，隨后每8小時10 mg，至癥狀消失；如果治療期間癥狀持續(xù)或復發(fā)，應增加劑量，即每8小時增加10 mg。待患者癥狀消失后繼續(xù)使用地屈孕酮1~2周；有復發(fā)性流產(chǎn)史的患者用到孕10周，或至前次流產(chǎn)的孕周后1~2周。


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病例提供醫(yī)生

何榮環(huán) 副主任醫(yī)師



浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院副主任醫(yī)師，生殖內(nèi)分泌博士，“浙大好醫(yī)生”獲得者。從事婦產(chǎn)科學臨床、科研和教學工作二十余年，長期工作在生殖內(nèi)分泌臨床一線，熟練掌握各種不孕不育患者的診治；熟練掌握人工授精、“試管嬰兒”等各種輔助生育技術；尤其擅長困難不孕不育癥的處理，在復發(fā)性流產(chǎn)、反復胚胎種植失敗、不育合并橋本甲狀腺炎、胰島素抵抗及免疫性疾病方面積累了相當豐富的臨床經(jīng)驗。