患者：女性

年齡：29歲

就診：2024-03-23就診于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院

1、主訴：停經(jīng)37天，陰道流血2天，色鮮紅，伴下腹墜脹。

2、現(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)律，周期30~32天，經(jīng)期5~7天，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)2024-02-16。兩天前患者無明顯誘因出現(xiàn)陰道出血，伴腹痛，自覺下腹墜脹，無惡心、嘔吐，無血尿、血便，無尿頻、尿急、尿痛等不適?，F(xiàn)為進(jìn)一步治療，遂來我院。

3、既往史：既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)外傷、手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史不詳，無藥物或食物過敏史。

4、月經(jīng)史：平素月經(jīng)規(guī)律，5~7/30~32天，量中等，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)2024-02-16。

5、婚育史：已婚，G1P0。

6、個人史：出生并長期生活于本地，健康情況一般，無其他病史及不良生活習(xí)慣。

7、家族史：父母健在，兄弟姐妹體健，否認(rèn)有高血壓、血液病、哮喘、痛風(fēng)、糖尿病、癲癇、先天發(fā)育異常、精神病等遺傳傾向的家族史，否認(rèn)有遺傳性疾病。

8、體格檢查：血壓110/137 mmHg，呼吸21次/分鐘，脈搏78次/分鐘，體溫36.2℃。神清，精神可，兩肺呼吸音清，未及啰音，心律齊，未及病理性雜音；腹軟，無壓痛及反跳痛，移動性濁音陰性，雙腎區(qū)叩擊痛陰性；雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無殊。

9、?？茩z查：外陰發(fā)育正常，陰道暢，已婚未產(chǎn)式；宮頸光滑，其他無特殊。

10、輔助檢查（2024-03-23）

實驗室檢查：雌二醇105 pg/ml，孕酮16.65 ng/ml，hCG 1142.77 mIU/ml，TSH 2.1 mU/L，D-二聚體0.87 mg/L。

超聲檢查：子宮后位，宮內(nèi)可見一個大小2.01 cm*1.93 cm*1.80 cm的孕囊結(jié)構(gòu)，卵黃囊可見，胚芽可見，未見原始心管搏動。子宮動脈左側(cè)最大流速44.75 cm/s，EDV：5.53 cm/s，RI：0.86，PI：2.70；右側(cè)最大流速49.75 cm/s，EDV：5.62 cm/s，RI：0.89，PI：2.88。 

1、初步診斷：先兆流產(chǎn)、血栓前狀態(tài)

2、診斷依據(jù)：

a病史：停經(jīng)37天，陰道流血2天，色鮮紅，伴下腹墜脹。

b輔助檢查：hCG升高，D-二聚體偏高；超聲檢查提示宮內(nèi)妊娠，子宮動脈血流阻力偏高。

1、藥物治療：原研地屈孕酮首次口服40 mg，之后10 mg tid；低分子肝素每日一次皮下注射。

2、生活醫(yī)囑：注意多休息，忌辛辣發(fā)物，調(diào)暢情志，定期復(fù)查。

患者使用原研地屈孕酮10天后癥狀好轉(zhuǎn)，減量至10 mg bid后繼續(xù)用藥35天。

定期復(fù)查血性激素及產(chǎn)科超聲檢查，提示胚胎發(fā)育良好。

實驗室檢查（2024-04-03）：孕酮17.44 ng/ml，hCG 118452 mIU/ml。

超聲檢查（2024-04-29）：子宮明顯增大，宮腔內(nèi)可見一個大小約4.95 cm*4.75 cm*7.49 cm的孕囊，囊內(nèi)可見一個成形的胎兒回聲，頂臀徑4.96 cm，心率173次/分，羊水深度3.65 cm；胎盤附著于后壁，成熟度0級，臍帶附著于胎盤上。檢查提示：宮內(nèi)單活胎，孕約11周+。

繼續(xù)隨訪，現(xiàn)患者已孕11周余，定期外院產(chǎn)檢提示胎兒發(fā)育良好。

1、先兆流產(chǎn)患者的治療原則

臨床上對于確診先兆流產(chǎn)的患者，首先根據(jù)癥狀以及hCG翻倍情況、超聲下胚胎發(fā)育情況判斷是否有保胎的價值。治療上首選的基礎(chǔ)治療是黃體支持，如口服地屈孕酮，除了補(bǔ)充孕激素外，還能起到鎮(zhèn)靜子宮、免疫保護(hù)的作用。此外，結(jié)合癥狀及病史，對癥治療，例如該患者伴有D-二聚體及子宮動脈血流阻力偏高等狀況，可能會影響胚胎發(fā)育，增加流產(chǎn)風(fēng)險，因此針對性給予低分子肝素聯(lián)合治療。若患者在治療期間陰道流血量持續(xù)增加，持續(xù)性下腹痛加重，或出現(xiàn)胎膜破裂、宮口已經(jīng)擴(kuò)張等情況，則認(rèn)為流產(chǎn)不可避免，應(yīng)盡早終止妊娠。

2、地屈孕酮用于先兆流產(chǎn)的指南推薦及優(yōu)勢

地屈孕酮在臨床上廣泛應(yīng)用于先兆流產(chǎn)的保胎治療，具有多重機(jī)制發(fā)揮妊娠保護(hù)的作用。2021版《孕激素維持妊娠與黃體支持臨床實踐指南》認(rèn)可地屈孕酮可以有效降低流產(chǎn)率，提高活產(chǎn)率，并推薦首劑頓服40 mg，之后每8小時口服10 mg至癥狀消失；超聲檢查提示胚胎存活，則繼續(xù)使用1~2周后停藥。

3、該病例對臨床工作的啟示

先兆流產(chǎn)在婦科門診很常見，及時有效的干預(yù)可以顯著改善預(yù)后。治療措施也應(yīng)持續(xù)至癥狀消失后1~2周，鞏固療效，避免癥狀反復(fù)。

病例提供醫(yī)生

楊潔 主治醫(yī)師