患者：女性

年齡：30歲

就診：2024-03-15就診于九江市婦幼保健院

1、主訴：停經(jīng)37天，既往一次生化妊娠流產(chǎn)、一次稽留流產(chǎn)病史。

2、現(xiàn)病史：2020年6月生化妊娠流產(chǎn)一次；2021年8月孕6周胎停育，診斷“稽留流產(chǎn)”，本院行藥物流產(chǎn)，胚胎染色體及病理檢查未見(jiàn)異常。2021-10-08查免疫三項(xiàng)陰性，查甲狀腺功能五項(xiàng)，抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）陽(yáng)性；2022-01-31促甲狀腺素（TSH）4.524 mIU/L，處方左甲狀腺素鈉片50 μg/75 μg間隔口服。2022-02-22查抗核抗體譜，其中抗CENP-B抗體、抗M2抗體陽(yáng)性，抗核抗體1:80（胞漿型）；抗心磷脂抗體（IgG、IGM）陰性，抗β2糖蛋白抗體IGM、IgG陰性；免疫球蛋白定量測(cè)定，IGM（↑），IgG（↑）；血同型半胱氨酸6.5 μmol/L，25羥維生素D測(cè)定18.91 ng/mL（↓），血漿D-二聚體0.19 mg/L；血栓彈力圖試驗(yàn)（TEG）：MA 59.8 mm；淋巴細(xì)胞中NK占39.2%；血清胰島素變化趨勢(shì)12.29→70.16→179.34→99.91→12.95 mU/L，口服糖耐量試驗(yàn)變化趨勢(shì)5.36→10.32→6.45 mmol/L；檢查外周血細(xì)胞染色體46XX。

末次月經(jīng)2024-02-06，停經(jīng)30余天自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，無(wú)腹痛及惡心、嘔吐等不適。超聲檢查（2024-03-07）示宮腔線清晰，子宮內(nèi)膜厚約9 mm，回聲欠勻；左側(cè)卵巢大小約21 mm*14 mm，其旁可見(jiàn)一個(gè)大小約40 mm*33 mm*33 mm囊性無(wú)回聲區(qū)，內(nèi)可見(jiàn)網(wǎng)格狀分隔，CDFI未見(jiàn)明顯血流信號(hào)；左側(cè)子宮動(dòng)脈S/D 5.11，右側(cè)子宮動(dòng)脈S/D 4.77，子宮內(nèi)膜血流S/D 2.00。

3、既往史：既往體健，否認(rèn)高血壓、心臟病等慢性疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。

4、月經(jīng)史：14歲初潮，周期28~30天，持續(xù)5~7天，末次月經(jīng)2024-02-06。

5、婚育史：2020年6月生化妊娠流產(chǎn)一次，2021年8月孕6周胎停育，診斷“稽留流產(chǎn)”，本院行藥物流產(chǎn)，胚胎染色體及病理檢查未見(jiàn)異常。

6、個(gè)人史：身體良好，否認(rèn)外傷或手術(shù)史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史。

7、家族史：父母健康狀況良好，非近親婚配，無(wú)家族遺傳性病史。

8、體格檢查：血壓110/75 mmHg，呼吸16次/分，脈搏85次/分，體溫36.5°C。

9、專(zhuān)科檢查：外陰已婚式，陰道暢，宮頸光滑，子宮未查。

10、輔助檢查

激素檢查（2024-03-09）：血β-HCG 800.72 mlU/ml，雌二醇147.80 pg/ml，孕酮13.75 ng/ml。

激素檢查（2024-03-11）：血β-HCG 2508 mlU/ml，雌二醇225.39 pg/ml，孕酮12.52 ng/ml；TSH：0.978 mIU/L。

激素檢查（2024-03-15）：血β-HCG 14348 mlU/ml，雌二醇208.31 pg/ml，孕酮13.79 ng/ml。

超聲檢查（2024-03-28）：右側(cè)宮角可見(jiàn)一個(gè)大小約26 mm*17 mm*12 mm孕囊，囊內(nèi)可見(jiàn)卵黃囊，可見(jiàn)胚芽，大小8 mm*5 mm，可見(jiàn)胎血管搏動(dòng)，右側(cè)壁肌層厚約5 mm；右側(cè)子宮內(nèi)膜血流S/D 6.84，左側(cè)子宮內(nèi)膜血流S/D 4.73。

生化檢查（2024-03-29）：抗核抗體譜，抗M2抗體陽(yáng)性，免疫球蛋白定量測(cè)定，IGM（↑），IgG（↑）；淋巴細(xì)胞中NK占35.4%，空腹血清胰島素16.7 mU/L，血清TSH 0.519 mIU/L。

1、初步診斷：復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（RSA）、先兆流產(chǎn)、甲狀腺功能減退、免疫功能異常、易栓癥。   

2、診斷依據(jù)：

a病史：停經(jīng)37天，有兩次流產(chǎn)史，口服左甲狀腺素鈉片治療，免疫指標(biāo)異常。

b輔助檢查：血β-HCG升高，血清TSH水平，抗M2抗體陽(yáng)性，免疫球蛋白升高，超聲檢查。

1、藥物治療：原研地屈孕酮片口服首劑40 mg，之后10 mg q8h，硫酸羥氯喹片（0.2 g bid），腸溶阿司匹林片（25 mg bid），戊酸雌二醇片（2 mg bid），左甲狀腺素鈉片（50 μg），環(huán)孢素（50 mg bid），強(qiáng)的松（5 mg qd），葉酸片，維生素D1膠囊。

2、生活醫(yī)囑：補(bǔ)充葉酸，注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，調(diào)暢情志，避免性生活，定期復(fù)查；如有不適或異常，請(qǐng)及時(shí)就診。

超聲檢查（2024-04-05）：宮腔內(nèi)可見(jiàn)一個(gè)大小約29 mm*35 mm*18 mm孕囊，囊內(nèi)可見(jiàn)卵黃囊，可見(jiàn)胚芽，大小18 mm*11 mm，可見(jiàn)胎血管搏動(dòng)。

超聲檢查（2024-04-18）：宮腔內(nèi)可見(jiàn)胚芽，胎兒頭臀長(zhǎng)（CRL）26 mm，可見(jiàn)胎血管搏動(dòng)；左側(cè)子宮動(dòng)脈血流S/D 9.00，右側(cè)子宮動(dòng)脈血流S/D 5.70；提示宮內(nèi)妊娠、單活胎，符合孕10周2天。

繼續(xù)以上治療，定期隨訪。

1、該病例RSA的可能原因及機(jī)制分析

該患者合并多種流產(chǎn)高危因素，而且有兩次不良妊娠史，診斷RSA。我國(guó)2022年復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病因檢查專(zhuān)家共識(shí)指出，建議對(duì)兩次及兩次以上RSA患者進(jìn)行流產(chǎn)病因全面系統(tǒng)的篩查，并針對(duì)RSA的可變病因酌情進(jìn)行復(fù)查，制定針對(duì)性的治療方案，預(yù)防再次妊娠丟失，以改善妊娠結(jié)局。

臨床對(duì)此類(lèi)患者要重視孕前尋找病因，預(yù)培其損，提前對(duì)可能引起流產(chǎn)的病因進(jìn)行處理。RSA的常見(jiàn)病因包括解剖結(jié)構(gòu)異常、遺傳學(xué)因素、內(nèi)分泌因素、免疫因素、易栓癥、感染因素、其他不良因素、男性因素等。該患者合并內(nèi)分泌異常、免疫功能異常、易栓癥等問(wèn)題，均已對(duì)癥提前用藥，且孕后重視保胎治療，保胎周數(shù)要超過(guò)既往流產(chǎn)孕周數(shù)2周以上。

RSA患者再次妊娠屬于高危妊娠，以成功活產(chǎn)為終極目標(biāo)，除了以上治療外，妊娠期的監(jiān)測(cè)和管理也非常重要。妊娠早期定期檢查血清hCG以反映早期胚胎活性，行超聲檢查判斷宮內(nèi)妊娠及胎兒存活的情況。建議密切追蹤患者孕期的情況，醫(yī)患配合，爭(zhēng)取平安度過(guò)孕期，順利分娩。

2、RSA的診療原則及用藥選擇

（1）診療原則

• 病史采集：詳細(xì)了解夫妻雙方的病史，包括過(guò)去的流產(chǎn)史、家族史、個(gè)人疾病史、生活環(huán)境及習(xí)慣等。

• 體格檢查：對(duì)女方進(jìn)行全面的婦科檢查，排除生殖器官的解剖異常。

• 實(shí)驗(yàn)室檢查：血清學(xué)檢查包括甲狀腺功能、血糖、性激素水平等；免疫學(xué)檢查包括抗磷脂抗體、抗核抗體等；染色體檢查，排除夫妻雙方的染色體異常。

• 影像學(xué)檢查：通過(guò)超聲檢查評(píng)估子宮形態(tài)、子宮肌瘤、宮腔粘連等情況。

• 特殊檢查：宮腔鏡檢查評(píng)估宮腔內(nèi)環(huán)境，胚胎遺傳學(xué)檢查分析流產(chǎn)物的染色體。

• 男方檢查：包括精液分析等，排除男方因素。

（2）用藥選擇

激素治療：黃體支持常用藥物包括黃體酮、地屈孕酮等，用于黃體功能不足的患者。

免疫抑制劑：糖皮質(zhì)激素用于治療自身免疫性疾病導(dǎo)致的RSA；環(huán)孢素A、他克莫司等在特定情況下使用。

抗凝治療：小劑量阿司匹林、低分子肝素用于治療血栓前狀態(tài)。

其他治療：葉酸用于預(yù)防神經(jīng)管缺陷，對(duì)所有備孕女性推薦使用；維生素D和鈣劑用于治療某些代謝性疾病。

注意事項(xiàng)：

• 用藥須在專(zhuān)業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行，不宜自行購(gòu)藥治療。

• 治療方案應(yīng)根據(jù)具體病因個(gè)體化制定；

• 注意藥物可能存在的不良反應(yīng)和相互作用；

• 心理支持和咨詢(xún)也是治療的重要組成部分。

手術(shù)治療：對(duì)于子宮解剖異常者，可能需要通過(guò)宮腔鏡或腹腔鏡手術(shù)矯正。

RSA的診斷和治療是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，需要多學(xué)科合作，包括生殖醫(yī)學(xué)、免疫學(xué)、遺傳學(xué)等，以提供全面綜合的醫(yī)療服務(wù)。

3、對(duì)該病例診療的反思及未來(lái)改進(jìn)方向

（1）加強(qiáng)病因研究

進(jìn)一步探索RSA的病因，特別是遺傳和環(huán)境因素的作用。

開(kāi)展多中心大樣本的研究，以提高病因?qū)W發(fā)現(xiàn)的可靠性。

（2）完善診斷流程

制定更為詳細(xì)和全面的診斷指南，確保不遺漏可能的病因。

引入新的診斷技術(shù)，如高通量基因測(cè)序、蛋白組學(xué)分析等。

（3）推動(dòng)個(gè)體化治療

根據(jù)患者的具體病因和體質(zhì)，制定更為精準(zhǔn)的治療方案。

探索新的治療藥物和方法，如免疫治療、干細(xì)胞治療等。

（4）提高病歷管理質(zhì)量

采用電子病歷系統(tǒng)，提高病歷記錄的準(zhǔn)確性和可追溯性。

定期對(duì)病歷進(jìn)行質(zhì)量控制和審查。

（5）加強(qiáng)患者教育和支持

提供更多關(guān)于RSA的知識(shí)教育，幫助患者更好地理解疾病和治療。

建立患者支持團(tuán)體，提供心理咨詢(xún)和情感支持。

（6）跨學(xué)科合作

加強(qiáng)生殖醫(yī)學(xué)、免疫學(xué)、遺傳學(xué)等學(xué)科的交流合作，為患者提供綜合治療方案。

建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，共同參與RSA的診療過(guò)程。

病例提供醫(yī)生

陳英 副主任醫(yī)師