患者：女性

年齡：27歲

就診：2024-08-01就診于浙江省樂清市人民醫(yī)院

1、主訴：停經45天，因“先兆流產、宮腔積液”復診。

2、現病史：末次月經2024-06-16，自妊娠以來HCG、雌二醇增長較慢，孕酮一直處于低水平；2024-07-29無誘因出現輕微腹痛，少許陰道出血，超聲檢查提示宮內早孕、宮腔積液、子宮動脈血流阻力偏高，給予葉酸片0.4 mg口服qd、原研地屈孕酮片10 mg口服q8h、那屈肝素鈣注射液0.4 ml皮下注射qd、黃體酮注射液40 mg肌注qd治療，兩天后陰道出血干凈，繼續(xù)隨訪觀察中。

3、既往史：否認慢性疾病史。

4、月經史：平素月經規(guī)則，周期30天，持續(xù)5~6天，無痛經，末次月經2024-06-16。

5、婚育史：0-0-1-0，2023年9月孕8周時胎停育，檢查胚胎染色體異常，夫妻染色體正常。

6、個人史：無殊。

7、家族史：無殊。

8、體格檢查：血壓118/79 mmHg，呼吸19次/分，脈搏90次/分，體溫36.6°C。

9、?？茩z查：外陰正常，陰道通暢，內見少量淡黃色分泌物，宮頸光滑，陰道及宮頸未見出血。

10、輔助檢查（2024-08-02）

激素檢查：血β-HCG 29414.68 mlU/ml，雌二醇2431 pmol/L，孕酮73.27 nmol/L。

其他實驗室檢查：血小板聚集偏高，D-二聚體（-），同型半胱氨酸（-），自身免疫指標（-），內分泌指標（-）。

婦科超聲檢查（2024-07-27）：子宮前位，形態(tài)飽滿，宮腔內見一個大小約1.1 cm*0.9 cm*0.9 cm的孕囊樣結構，囊內可見卵黃囊，胚芽未見，孕囊旁可見范圍約2.1 cm*1.1 cm*1.1 cm的液性暗區(qū)。

子宮動脈彩超影像（2024-07-29）：子宮動脈CDFI及PW血流動力學分析

左側PSV：40.0 cm/s，RI：0.91，S/D：9.65，PI：3.15

右側PSV：45.4c m/s，RI：0.89，S/D：8.94，PI：2.62

1、初步診斷：宮內早孕、先兆流產、血栓前狀態(tài)、宮腔積液、不良孕產史。

2、診斷依據：

a病史：停經45天，腹痛、陰道流血，有胎停育病史，宮腔積液、子宮動脈血流阻力偏高、血小板聚集偏高治療中。

b輔助檢查：血β-HCG升高，超聲檢查提示宮內早孕、宮腔積液、子宮動脈血流阻力偏高，血小板聚集偏高。

1、藥物治療：原研地屈孕酮片口服10 mg q8h，那屈肝素鈣注射液0.4 ml皮下注射qd，黃體酮注射液40 mg肌注qd，滋腎育胎丸口服5 g tid。

2、生活醫(yī)囑：注意休息，加強營養(yǎng)，調暢情志，避免性生活，定期復查；如有不適或異常，請及時就診。

婦科超聲檢查（2024-08-06）：宮腔內見一個大小約1.9 cm*2.4 cm*1.3 cm的孕囊，囊內可見卵黃囊，胚芽長0.6 cm，可見原始心管搏動；孕囊旁可見范圍約1.9 cm*1.5 cm*1.1 cm的液性暗區(qū)；雙側附件區(qū)未見明顯異常回聲包塊，盆腔內未見明顯液性暗區(qū)。

子宮動脈彩超影像（2024-08-06）：子宮動脈CDFI及PW血流動力學分析

左側PSV：36 cm/s，RI：0.77，S/D：4.65，PI：1.15

右側PSV：35.4 cm/s，RI：0.86，S/D：7.94，PI：2.12

患者使用以上藥物治療1周后復查，血小板聚集下降，超聲檢查提示宮腔積液減少，子宮動脈血流阻力下降。之后繼續(xù)同前用藥，2周后復查，超聲檢查提示孕囊旁積液明顯減少，遂停那屈肝素鈣、黃體酮等藥物，單用原研地屈孕酮片口服10 mg q12h，至孕12周胎兒頸項透明層厚度（NT）檢查正常，無宮腔積液，遂停用地屈孕酮片。

1、該病例先兆流產的可能原因及機制分析

該病例自妊娠5~6周以來hCG、雌二醇增長較慢，孕酮一直處于低水平，于孕6周出現輕微腹痛，少許陰道出血，超聲檢查提示宮腔積液。孕期病理性因素導致宮腔積液的最常見原因是絨毛膜下血腫（SCH）。SCH指部分絨毛膜與底蛻膜剝離，引起血管破裂，血液聚集于絨毛膜與底蛻膜之間形成血腫，通常于妊娠早期通過超聲診斷。約1/3的SCH患者并無癥狀，在常規(guī)孕檢時發(fā)現；部分患者可能出現腹痛及陰道流血等先兆流產癥狀。多項研究顯示，SCH是影響妊娠結局的一個重要因素，≤孕8周發(fā)生SCH者，流產及早產風險明顯增加。孕期SCH也可增加晚期流產、早產、胎盤早剝、胎膜早破、新生兒窒息等不良妊娠結局的風險。

該例患者同時伴有血小板聚集偏高、子宮動脈血流阻力偏高等血栓前狀態(tài)。子宮動脈血流可以反映子宮的血流灌注情況，如果子宮動脈血流異常，可能導致胚胎反復種植失敗、胚胎發(fā)育不良、先兆流產、復發(fā)性流產等。黃體期及早孕期子宮動脈血流阻力增高、子宮血流灌注不足是先兆流產、復發(fā)性流產的一個重要因素，可以預測妊娠高危人群，推測妊娠并發(fā)癥等。因此，在發(fā)現子宮動脈血流異常后早期加以干預，可以改善子宮動脈血流供應，可能有利于降低流產風險。

2、該病例保胎治療的藥物選擇

該例患者同時伴有血小板聚集偏高、子宮動脈血流阻力偏高等血栓前狀態(tài)和宮腔積液這兩種妊娠高危因素，故予以地屈孕酮口服、黃體酮針肌注聯合低分子肝素、中藥滋腎育胎丸治療，及時處理妊娠過程中的異常情況。治療隨訪中發(fā)現其子宮動脈血流阻力下降、宮腔積液逐漸減少，密切隨訪至孕13周，超聲檢查提示胎兒發(fā)育正常，保胎成功。

地屈孕酮是目前功能和結構最接近天然黃體酮的口服孕激素類藥物，是指南推薦的黃體支持和先兆流產防治的優(yōu)選藥物。地屈孕酮與孕激素受體有極強的親和力，通過補充患者體內的黃體功能，參與母胎免疫調節(jié)，降低妊娠子宮的興奮性，減少宮縮，改善子宮血流灌注，促進血腫吸收，減輕流產相關癥狀，從而發(fā)揮黃體支持和保胎作用。此外，地屈孕酮口服方便，不良反應少，安全性較高。

低分子肝素可能在降低子宮動脈血流阻力、增加子宮血流灌注方面起到重要作用。低分子肝素不僅可以有效預防血栓形成，改善胎盤的血流供應，促進臍帶血營養(yǎng)物質交換，還具有抗炎作用，有助于穩(wěn)定子宮內環(huán)境，有利于胎兒成長。

3、該病例的診療過程對臨床工作的啟示

本人在臨床實踐中發(fā)現，先兆流產的發(fā)病原因非常復雜，既可能是單一因素，也可能是混雜的多種因素共同導致。因此，在檢查和檢驗方面盡量考慮周到，找到病因，做到精準診斷、精準治療。該病例血小板聚集偏高、子宮動脈血流阻力偏高等血栓前狀態(tài)同時伴有宮腔積液，應用傳統的單藥治療方法不能很好地改善妊娠結局，故采用地屈孕酮、黃體酮針肌注聯合低分子肝素、中藥滋腎育胎丸治療更能顯著改善患者癥狀，進一步提高保胎成功率，且不增加不良反應的風險。 

近年來隨著醫(yī)學模式的轉變，地屈孕酮聯合低分子肝素、中藥保胎治療已被廣大患者接受和認可。從本例患者的診療過程可以看出，經過地屈孕酮、黃體酮針、低分子肝素、中藥滋腎育胎丸聯合治療，患者的子宮動脈血流阻力下降，宮腔積液逐漸減少。對于這樣的妊娠高?；颊撸笃谌匀恍枰芮斜O(jiān)測胎兒發(fā)育，幫助患者平穩(wěn)度過孕期，順利生產。

病例提供醫(yī)生

張霜艷 主任醫(yī)師