先兆流產(chǎn)是妊娠期最常見的一種并發(fā)癥，高達20%~25%的孕婦在妊娠早期可能出現(xiàn)先兆流產(chǎn)的癥狀，其中近一半出現(xiàn)先兆流產(chǎn)的患者最終流產(chǎn)，嚴重影響患者身心健康。對于此類患者，及時有效的治療是繼續(xù)妊娠的關(guān)鍵。在本期的優(yōu)秀病例分享中，浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院王雯副主任醫(yī)師為大家?guī)砹艘焕湫桶咐?/span>


基本信息


患者：女性

年齡：27歲

就診：2024-05-05就診于浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院


病史采集


1、主訴：停經(jīng)45天，自測尿妊娠試驗陽性，既往胚胎停育1次，生化妊娠1次。


2、現(xiàn)病史：末次月經(jīng)2024-03-21，停經(jīng)45天，自測尿妊娠試驗陽性，無陰道出血，無下腹痛；2022年5月胎停育后自然流產(chǎn)1次，2023年11月生化妊娠1次。


3、既往史：無特殊。


4、月經(jīng)史：初潮13歲，7~8天/28天，平素月經(jīng)規(guī)律，無痛經(jīng)，量偏多，伴有血塊，末次月經(jīng)2024-03-21。


5、婚育史：已婚，0-0-1-0，2022年5月胎停育后自然流產(chǎn)1次，2023年11月生化妊娠1次。


6、個人史：無特殊，無不良嗜好。


7、家族史：無家族性遺傳病史。


8、體格檢查：血壓120/80 mmHg，呼吸17次/分，脈搏65次/分，體溫36.5°C。


9、?？茩z查：外陰發(fā)育正常，陰道暢，宮頸光滑，其他無特殊。


10、輔助檢查

實驗室檢查（2024-04-09）

易栓癥三項：蛋白S活性44%

抗核抗體：陽性（1:80），核型：胞漿顆粒型

抗磷脂抗體：抗β2糖蛋白1抗體（IgM）13.3 RU/ml

甲狀腺功能：高敏促甲狀腺素4.60 mlU/L，甲狀腺球蛋白2.04 IU/ml，甲狀腺過氧化物酶抗體：23.98 IU/ml


激素檢查（2024-04-22）：人絨毛膜促性腺激素（HCG）1897.0 IU/L，雌二醇（E2）698.00 pmo1/L，孕酮（P）51.00 nmol/L。


激素檢查（2024-05-05）：人絨毛膜促性腺激素（HCC）98040.0 IU/L，雌二醇（E2）2312.00 pmo1/L，孕酮（P）62.70 nmol/L。


血常規(guī)（2024-05-05）：血紅蛋白103 g/L。


婦科超聲檢查（2024-04-26）：子宮后位，如孕40天大，宮腔內(nèi)見胚囊1.2 cm，內(nèi)見卵黃囊及胚芽，胚芽長0.2 cm，可及心搏；胚囊旁見0.8 cm*0.6 cm*0.6 cm不整形液性暗區(qū)，內(nèi)液欠清；宮壁回聲均勻；雙卵巢正常大小，回聲無殊。檢查提示：宮內(nèi)早孕、活胎、宮腔少量積液。


診斷

 

1、初步診斷：先兆流產(chǎn)、易栓癥、涉及免疫機制的疾病、妊娠合并甲狀腺功能異常、輕度貧血、復發(fā)性流產(chǎn)。

    

2、診斷依據(jù)：

a病史：停經(jīng)，自測尿妊娠試驗陽性，兩次不良妊娠史。

b輔助檢查：血β-HCG升高，超聲檢查提示宮內(nèi)早孕、宮腔少量積液；易栓癥、抗核抗體等實驗室結(jié)果異常。


治療


1、藥物治療：原研地屈孕酮片口服10 mg tid，依諾肝素鈉注射液4000 IU皮下注射每天1次，多糖鐵復合物膠囊口服0.15 g qd，硫酸羥氯喹片0.2g qd。


2、生活醫(yī)囑：注意休息，避免勞累，禁止性生活。


隨訪


患者治療7天后癥狀好轉(zhuǎn)，后繼續(xù)使用原研地屈孕酮2個月，繼續(xù)肝素、羥氯喹治療。


診療體會


該患者既往有兩次不良妊娠史，包括一次胎停育和一次生化妊娠。2024年4月備孕咨詢，檢查發(fā)現(xiàn)抗核抗體陽性，蛋白S活性偏低，考慮患者未分化結(jié)締組織病合并易栓癥?；颊弑敬稳焉锖蟪暀z查提示宮內(nèi)早孕活胎、宮腔內(nèi)少量積液，給予硫酸羥氯喹、依諾肝素、原研地屈孕酮保胎治療。


自身免疫性疾?。ˋID）是指機體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生針對自身抗原的免疫反應而導致自身組織損害的疾病，常見的AID有類風濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等。AID是不良妊娠的高危因素，可導致患者長期不孕、先兆流產(chǎn)、復發(fā)性流產(chǎn)、胚胎停止發(fā)育及胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、死胎、早產(chǎn)等不良結(jié)局，屬于自身免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)失敗的嚴重后果。對這類合并AID的妊娠女性，通常建議服用羥氯喹抑制免疫反應亢進，必要時加用低劑量潑尼松，合并易栓癥的患者同時注射肝素抗凝治療，以降低不良妊娠風險。


該例患者在兩次不良妊娠之后一直積極備孕，本次成功妊娠，超聲檢查提示宮內(nèi)活胎、宮腔少量積液，積極給予保胎治療。在防治先兆流產(chǎn)的孕激素選擇上，為患者優(yōu)選原研地屈孕酮。地屈孕酮可以發(fā)揮胚胎保護性免疫調(diào)節(jié)作用，明顯升高先兆流產(chǎn)患者的孕激素誘導阻斷因子（PIBF）水平，使Th1細胞向Th2轉(zhuǎn)化，降低NK細胞活性；同時抑制平滑肌收縮，降低子宮動脈血流阻力，提高子宮內(nèi)膜容受性，故可以防治流產(chǎn)。


我國2021版孕激素維持妊娠與黃體支持臨床實踐指南建議，用于防治先兆流產(chǎn)，地屈孕酮的起始劑量為頓服40 mg，隨后每8小時10 mg，至癥狀消失，待癥狀消失后繼續(xù)使用1~2周；有復發(fā)性流產(chǎn)史的患者用到孕10周，或至前次流產(chǎn)的孕周后1~2周。


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病例提供醫(yī)生

王雯 副主任醫(yī)師



醫(yī)學碩士，浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院副主任醫(yī)師

浙江省預防醫(yī)學會婦科治未病專業(yè)委員會中西醫(yī)結(jié)合保胎學組成員

從事婦產(chǎn)科臨床工作30年，有豐富的臨床診療經(jīng)驗，擅長月經(jīng)失調(diào)、異常子宮出血、多囊卵巢綜合征等婦科疾病的診治。

研究方向：復發(fā)性流產(chǎn)、婦科內(nèi)分泌