患者：女性

年齡：39歲

就診：2024-04-17就診于浙江省金華市人民醫(yī)院

1、主訴：流產(chǎn)后月經(jīng)未復(fù)潮73天，陰道出血3天。

2、現(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)則，周期28天，經(jīng)期4~5天，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)2023年12月，經(jīng)量及性狀同前。2024-02-21患者因“孕40余天難免流產(chǎn)”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“藥物流產(chǎn)+清宮術(shù)”，后復(fù)查超聲未見明顯殘留，之后月經(jīng)一直未復(fù)潮。半月余前患者自測(cè)尿人絨毛膜促性腺激素陽性，無惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)。3天前無明顯誘因下患者出現(xiàn)陰道流血，量少，少于平素月經(jīng)量，無血塊，無肉樣組織及水泡狀組織掉出，無腹痛、腹脹，無肛門墜脹不適及里急后重感，無頭暈、頭痛，無胸悶、氣促，無尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿等。現(xiàn)至我院就診，查血β-HCG升高至39976 mIU/ml，超聲檢查提示宮內(nèi)早孕，孕約40余天。因患者之前有多次流產(chǎn)病史，門診以“先兆流產(chǎn)、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)”收住入院。

3、既往史：患者平素體健，否認(rèn)有“肝炎、肺結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)“心、腦、腎”等重要臟器疾病史，否認(rèn)“糖尿病、高血壓”等慢性病史，否認(rèn)重大外傷及手術(shù)史，否認(rèn)輸血、中毒史，否認(rèn)食物、藥物過敏史；預(yù)防接種按社會(huì)進(jìn)行，末次接種時(shí)間及品種具體不詳。

4、月經(jīng)史：初潮年齡14歲，周期28天，經(jīng)期4~5天，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)2023年12月，月經(jīng)及白帶情況正常。

5、婚育史：1-0-2-1，2010年與前任丈夫生育一子，37歲再婚，非近親結(jié)婚，配偶身體健康，與現(xiàn)任丈夫2022年9月孕早期難免流產(chǎn)、2023年5月及9月生化妊娠、2024年2月孕早期難免流產(chǎn)。

6、個(gè)人史：出生并成長于本地，否認(rèn)外地久居史，否認(rèn)疫水、疫源接觸史，否認(rèn)放射性物質(zhì)及毒物接觸史，否認(rèn)冶游史，否認(rèn)煙酒嗜好，否認(rèn)地方病史；初中文化，職員，婚姻家庭關(guān)系和睦。

7、家族史：父母體健，獨(dú)生女，否認(rèn)二系三代有家族性遺傳病、傳染病、腫瘤及精神病史，家族中無類似疾病者。

8、體格檢查：血壓108/66 mmHg，呼吸18次/分，脈搏69次/分，體溫37°C。

9、?？茩z查：外陰無特殊，陰道見少量血液，宮頸光，宮口閉，未見活動(dòng)性出血。

10、輔助檢查（2024-04-17）

激素檢查：血β-HCG 39976 mIU/ml。

其他實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、超敏C反應(yīng)蛋白（CRP）、凝血酶原時(shí)間、25羥維生素D、肝腎功能、白帶常規(guī)檢查正常，陰道分泌物培養(yǎng)陰性；自身抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗磷脂系列、同型半胱氨酸、血栓彈力圖、甲狀腺功能、夫妻雙方染色體等相關(guān)檢查，均未見明顯異常。

婦科超聲檢查：子宮后傾，增大，宮內(nèi)探及25 mm*18 mm*13 mm妊娠囊，囊內(nèi)可見胚芽及心管搏動(dòng)，芽長5 mm；囊周見細(xì)條狀液性暗區(qū)，較寬處3 mm；雙附件區(qū)未見明顯包塊。超聲檢查提示宮內(nèi)早孕（孕約40余天）、囊周積液。

1、初步診斷：宮內(nèi)早孕、先兆流產(chǎn)、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。

2、診斷依據(jù)：

a病史：流產(chǎn)后月經(jīng)未復(fù)潮73天，陰道流血3天，既往多次流產(chǎn)病史。

b輔助檢查：血β-HCG升高；超聲檢查提示宮內(nèi)早孕（孕約40余天）。

1、藥物治療：原研地屈孕酮片10 mg q8h，阿司匹林片25 mg tid，依諾肝素鈉注射液0.4 ml/d皮下注射。

2、生活醫(yī)囑：注意休息，定期復(fù)查。

患者治療7天后癥狀好轉(zhuǎn)，后繼續(xù)使用原研地屈孕酮53天。

這是一例病情復(fù)雜的先兆流產(chǎn)病例，患者有多次流產(chǎn)病史，最近一次人工流產(chǎn)術(shù)后月經(jīng)遲遲未復(fù)潮，之后發(fā)現(xiàn)再次妊娠，但又出現(xiàn)先兆流產(chǎn)的癥狀，診療過程十分曲折。

1、分析人工流產(chǎn)術(shù)后月經(jīng)未復(fù)潮的原因

人工流產(chǎn)術(shù)后如果患者的月經(jīng)遲遲未復(fù)潮，可能的原因比較多，如存在妊娠組織殘留、子宮內(nèi)膜損傷嚴(yán)重、宮腔或?qū)m頸管粘連、內(nèi)分泌失調(diào)、再次妊娠等情況。這時(shí)，要仔細(xì)排查原因，加以甄別。此患者結(jié)合病史、血HCG及超聲檢查等結(jié)果，明確診斷為再次妊娠。

2、排查復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因

該患者既往連續(xù)多次自然流產(chǎn)，診斷復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因十分復(fù)雜，主要包括遺傳缺陷、生殖道解剖異常、內(nèi)分泌紊亂、感染、免疫功能異常、血栓前狀態(tài)、全身性疾病及環(huán)境因素等。妊娠不同時(shí)期的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，病因有所不同。

胚胎染色體異常是復(fù)發(fā)性流產(chǎn)最常見的原因。在偶發(fā)性早期自然流產(chǎn)中約半數(shù)以上的胚胎存在染色體異常，隨著流產(chǎn)次數(shù)增加，胚胎染色體異常的可能性隨之降低。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因約半數(shù)以上與免疫功能異常有關(guān)，可分為自身免疫型和同種免疫型兩種。

血栓前狀態(tài)包括先天性和獲得性兩種類型，后者如抗磷脂綜合征、獲得性高半胱氨酸血癥、其他各種引起血液高凝狀態(tài)的疾病。血栓前狀態(tài)引起自然流產(chǎn)的機(jī)制尚未完全明確。一般認(rèn)為，妊娠期高凝狀態(tài)使子宮胎盤部位的血流狀態(tài)改變，易形成局部微血栓，甚至引起胎盤梗死，使胎盤組織的血液供應(yīng)下降，胚胎或胎兒缺血缺氧，最終導(dǎo)致胚胎或胎兒發(fā)育不良而流產(chǎn)。

值得一提的是，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者妊娠后再發(fā)流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)隨著流產(chǎn)次數(shù)的增加而上升。曾有3次以上連續(xù)自然流產(chǎn)史的患者，再次妊娠后流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)極高。孕婦的年齡和肥胖也是導(dǎo)致自然流產(chǎn)的高危因素。針對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者，醫(yī)生需要全面篩查相關(guān)病因，并根據(jù)病因采取適合、有效的治療方法。當(dāng)然，由于各種原因，臨床上也有相當(dāng)一部分患者無法明確具體的流產(chǎn)病因，即原因不明復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，醫(yī)生可以給予相應(yīng)的經(jīng)驗(yàn)性治療。

分析該例患者的情況，她和前任丈夫曾經(jīng)妊娠并生育健康寶寶，提示其染色體或基因異常的可能性較低。她和現(xiàn)任丈夫的生育之路頗為不順，有過兩次孕早期難免流產(chǎn)、兩次生化妊娠的病史，診斷復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。她在本次先兆流產(chǎn)后，系統(tǒng)篩查了可能導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的原因，包括夫妻雙方染色體、甲狀腺功能、生殖道炎癥和微生物、自身免疫型抗體、凝血和血栓前狀態(tài)指標(biāo)等檢查，結(jié)果均未見明顯異常。對(duì)于這例原因不明的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者，醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗(yàn)給予了孕激素保胎和抗凝治療。

3、地屈孕酮用于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、先兆流產(chǎn)的指南推薦

我國2021年發(fā)布的孕激素維持妊娠與黃體支持臨床實(shí)踐指南，推薦不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者使用孕激素；不同孕激素類型中，因地屈孕酮在降低流產(chǎn)率及提高活產(chǎn)率方面表現(xiàn)佳，優(yōu)先推薦口服地屈孕酮，推薦的用法用量是口服地屈孕酮每日30 mg。不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者從排卵后3天內(nèi)使用孕激素至孕10周，或至前次流產(chǎn)的孕周后1~2周，若無先兆流產(chǎn)表現(xiàn)，超聲檢查正常，可予以停藥。

對(duì)于先兆流產(chǎn)患者，指南同樣推薦使用孕激素；不同孕激素類型中，因口服孕激素在降低流產(chǎn)率及提高活產(chǎn)率方面表現(xiàn)佳，優(yōu)先推薦口服孕激素，首選口服地屈孕酮，即刻40 mg，之后每8小時(shí)10 mg至癥狀消失。確診先兆流產(chǎn)后用藥直至臨床癥狀消失，超聲檢查提示胚胎存活，繼續(xù)使用1~2周后停藥。

該例患者既往有連續(xù)多次流產(chǎn)病史，診斷復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，但病因不明，本次妊娠后出現(xiàn)先兆流產(chǎn)癥狀，屬于需要醫(yī)生高度關(guān)注的高危病例。該患者在聯(lián)合使用原研地屈孕酮、阿司匹林、低分子肝素治療后，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，效果顯著，提示該方案對(duì)某些不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者的保胎效果較好。建議后期醫(yī)生密切追蹤患者孕期的情況，醫(yī)患配合，爭取平安度過孕期，順利分娩。

病例提供醫(yī)生

厲姍姍 主治醫(yī)師