患者：女性

年齡：36歲

就診：2024-04-18就診于溫州市中醫(yī)院

1、主訴：胚胎移植術(shù)后10天，腹痛、腰酸不適3天。

2、現(xiàn)病史：患者正常性生活、未避孕未自然受孕5年，2024-04-09在外院行胚胎移植術(shù)，過程順利。3天前患者自訴下腹隱痛，伴腰酸不適，無陰道出血，無發(fā)熱，無惡心嘔吐，無尿頻尿急尿痛，無肛門墜脹感等，為求進(jìn)一步治療就診。

3、既往史：發(fā)現(xiàn)“胰島素抵抗”1月余，服用“二甲雙胍0.5 g qd”治療至今；2023年在外院行“宮腹腔鏡畸胎瘤剝除術(shù)”。

4、月經(jīng)史：周期30~35天，經(jīng)期6~7天，末次月經(jīng)2024-03-10。

5、婚育史：0-0-3-0，2009年人工流產(chǎn)1次，2014年異位妊娠保守治療1次，2019年自然流產(chǎn)1次，2023年胚胎移植術(shù)后生化妊娠1次。

6、個(gè)人史：無特殊，否認(rèn)不良嗜好史。

7、家族史：無。

8、體格檢查：血壓96/87 mmHg，呼吸18次/分，脈搏80次/分，體溫36.8°C；身高162 cm，體重67 kg，體重指數(shù)（BMI）25.5 kg/m²。

9、?？茩z查：大小陰唇正常；陰道暢，見少量白色分泌物；宮頸光滑。

10、輔助檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查

超聲檢查

2024-04-22 超聲：子宮前位，形態(tài)尚規(guī)則，內(nèi)膜厚11.9 mm，宮腔內(nèi)可見囊樣回聲，大小4 mm*3 mm*3 mm，壁尚清，規(guī)則，囊內(nèi)透聲可，宮壁回聲未見異常；兩側(cè)卵巢顯示，大小正常，附件區(qū)未見明顯異常回聲；左子宮動(dòng)脈舒張期無切跡，動(dòng)脈峰值流速28 cm/s，RI：0.83，PI：2.71，S/D：5.75；右子宮動(dòng)脈舒張期無切跡，動(dòng)脈峰值流速31 cm/s，RI：0.84，PI：2.88，S/D：6.38。檢查結(jié)論：宮內(nèi)囊樣回聲與妊娠相關(guān)可能，早孕。

2024-05-06 超聲：子宮前位，形態(tài)尚規(guī)則，宮腔內(nèi)可見2個(gè)妊娠囊回聲，大小18 mm*7 mm*14  mm、15 mm*6 mm*12 mm，壁清，規(guī)則，囊內(nèi)均可見胚芽回聲，長約5 mm、3 mm，可見原始心管搏動(dòng)；兩側(cè)卵巢顯示清晰，大小正常，附件區(qū)未見明顯異?；芈?；子宮彩色血流正常，左子宮動(dòng)脈峰值流速34 cm/s，舒張期部分血流信號(hào)消失；右子宮動(dòng)脈峰值流速42 cm/s，RI：0.78，PI：1.5，S/D：4.5。檢查結(jié)論：宮內(nèi)雙胎早孕（約6周）。

1、初步診斷：胚胎移植術(shù)后妊娠狀態(tài)、先兆流產(chǎn)、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、雙胎妊娠、胰島素抵抗、肝功能損害。

2、診斷依據(jù)：

a病史：胚胎移植術(shù)后腹痛、腰酸不適。

b輔助檢查：HCG升高，超聲檢查提示宮腔內(nèi)可見兩個(gè)妊娠囊，子宮動(dòng)脈血流指標(biāo)異常；氨基轉(zhuǎn)移酶升高。

1、藥物治療：黃體酮針40 mg im qd；原研地屈孕酮片10 mg tid；阿司匹林片100 mg qod；二甲雙胍片0.5 g bid；達(dá)肝素鈉針5000 U ih qd；黃體酮軟膠囊0.1 g bid；戊酸雌二醇片4 mg bid；原研雌二醇/雌二醇地屈孕酮片（1 mg:10 mg）早紅晚黃各1片；多烯磷脂酰膽堿456 mg tid。

2、生活醫(yī)囑：避免負(fù)重、致腹壓增加運(yùn)動(dòng)，注意腹痛、陰道出血情況，如有異常注意及時(shí)就診。

患者使用原研地屈孕酮29天后癥狀好轉(zhuǎn)，后繼續(xù)用藥50天。

1、既往多次不良妊娠結(jié)局的影響

回顧該患者的病史，她之前由于個(gè)人因素人工流產(chǎn)1次，之后異位妊娠1次、不良妊娠2次。多次不良妊娠結(jié)局可能對(duì)母胎的健康產(chǎn)生負(fù)面影響，影響母體的情緒。同時(shí)，多次不良妊娠還可能提示存在盆腔及子宮內(nèi)膜的炎癥，可能影響子宮微循環(huán)，導(dǎo)致易栓癥的發(fā)生，有可能在胚胎移植后影響著床，妊娠后存在自然流產(chǎn)、死胎、妊娠期糖尿病、子癇前期、子癇等風(fēng)險(xiǎn)。多次不良妊娠結(jié)局不僅給孕婦帶來各種風(fēng)險(xiǎn)的顯著增加，同時(shí)還可能增加母親患心血管疾病、代謝疾病的風(fēng)險(xiǎn)，威脅子代健康等。 

此次患者在胚胎移植周期聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林+達(dá)肝素鈉+地屈孕酮，有助于改善子宮內(nèi)膜微環(huán)境，促進(jìn)黃體功能，幫助胚胎著床及著床后的黃體支持，對(duì)先兆流產(chǎn)亦有治療作用。

2、本次先兆流產(chǎn)合并的高危因素

根據(jù)病史，患者屬于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，而復(fù)發(fā)性流產(chǎn)后再次發(fā)生流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加?；颊吆喜⑻谴x異常、胰島素抵抗，而內(nèi)分泌因素也會(huì)影響胚胎著床，可能再次發(fā)生流產(chǎn)。患者在孕前已經(jīng)開始應(yīng)用二甲雙胍來改善胰島功能，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌代謝。胚胎移植之后患者下腹痛、腰酸是先兆流產(chǎn)的癥狀，在治療過程中醫(yī)生未減孕激素的用量，而是一直用到孕12周，后期患者及胎兒產(chǎn)檢一路順利。

3、診療過程對(duì)臨床工作的啟示

有文獻(xiàn)報(bào)告，從一次不良妊娠到多次不良妊娠，風(fēng)險(xiǎn)顯著上升。對(duì)有不良妊娠史的女性，再次備孕需要全面檢查分析，找出原因，積極干預(yù)，避免再次發(fā)生不良妊娠。

孕激素是由卵巢黃體細(xì)胞分泌的一種類固醇激素，又稱孕酮，其主要作用是與雌激素協(xié)調(diào)促進(jìn)子宮內(nèi)膜增厚，產(chǎn)生分泌作用；促進(jìn)血管和腺體增生，使之有利于受精卵著床和胚胎生長發(fā)育；通過免疫調(diào)節(jié)機(jī)制來改善母胎免疫耐受，還可以降低子宮平滑肌的興奮性，抑制子宮收縮，有保胎作用，在維持妊娠中發(fā)揮重要作用。

該患者采用輔助生殖技術(shù)助孕，因存在胰島素抵抗，黃體功能欠佳，孕后發(fā)現(xiàn)雙胎妊娠，尤其需要管理。孕激素足量足療程的應(yīng)用保證了移植胚胎的著床及后期的胎兒穩(wěn)定。

病例提供醫(yī)生

顏曉釧 副主任中醫(yī)師