先兆流產(chǎn)是妊娠期最常見的一種并發(fā)癥，高達(dá)20%~25%的孕婦在妊娠早期可能出現(xiàn)先兆流產(chǎn)的癥狀，其中近一半出現(xiàn)先兆流產(chǎn)的患者最終流產(chǎn)，嚴(yán)重影響患者身心健康。對于此類患者，及時有效的治療是繼續(xù)妊娠的關(guān)鍵。在本期的優(yōu)秀病例分享中，杭州市中醫(yī)院陳雪茄副主任醫(yī)師為大家?guī)砹艘焕湫桶咐?/span>


基本信息


患者：女性

年齡：26歲

就診：2024-05-12就診于杭州市中醫(yī)院


病史采集


1、主訴：停經(jīng)66天，偶有腹痛，確認(rèn)宮內(nèi)妊娠，要求保胎。


2、現(xiàn)病史：末次月經(jīng)2024-03-07，停經(jīng)66天，偶有腹痛，超聲檢查確認(rèn)宮內(nèi)妊娠，要求保胎。


3、既往史：2021年行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除手術(shù)。


4、月經(jīng)史：末次月經(jīng)2024-03-07，5~6/30~37，無痛經(jīng)。


5、生育史：0-0-0-0。 


6、個人史：無不良嗜好。


7、家族史：無家族性遺傳病史。


8、體格檢查：意識清晰，體位自動，病容安靜，查體合作；血壓100/80 mmHg，呼吸17次/分，脈搏78次/分，體溫36.8°C。


9、?？茩z查：外陰正常，陰道通暢，宮頸光滑，其他均無特殊。


10、輔助檢查：

實驗室檢查：

人絨毛膜促性腺激素（hCG）：1143 IU/L（2024-04-13），2747.70 IU/L（2024-04-16），>200000.00 IU/L（2024-05-03）。

25-羥維生素D：17.45 ng/ml（2024-04-16），16.22 ng/ml（2024-05-03）。


超聲檢查（2024-04-25）：宮內(nèi)早孕，孕囊內(nèi)可見長徑約4 mm胚芽（略偏?。?/p>


診斷

 

1、初步診斷：宮內(nèi)早孕，先兆流產(chǎn)。

     

2、診斷依據(jù)：

a病史：末次月經(jīng)2024-03-07，停經(jīng)66天，偶有腹痛。

b輔助檢查：HCG升高；超聲檢查確認(rèn)宮內(nèi)早孕，胚芽略偏小。


治療


1、藥物治療：原研地屈孕酮口服10 mg tid。


2、生活醫(yī)囑：注意休息，加強營養(yǎng)，避免過度運動，暫禁同房，如有腹痛、陰道流血等不適請及時隨診。


隨訪


患者使用原研地屈孕酮11天后情況好轉(zhuǎn)，后繼續(xù)用藥26天。


診療體會


這是一例宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后先兆流產(chǎn)病例。子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)病多與雌激素水平過高、炎癥刺激等有關(guān)。若子宮內(nèi)膜息肉切除手術(shù)并沒有對患者的正常子宮內(nèi)膜造成損傷，則一般不影響受精卵著床和胚胎發(fā)育。若在子宮內(nèi)膜息肉切除手術(shù)的過程中由于操作不當(dāng)而對正常的子宮內(nèi)膜造成了一定的損傷，進而導(dǎo)致子宮內(nèi)膜變薄或?qū)m腔粘連，則可能影響受精卵著床，增加先兆流產(chǎn)的風(fēng)險。


本例患者在妊娠早期階段偶爾感到腹痛，無陰道出血癥狀，同時患者體型偏瘦，超聲示孕囊內(nèi)胚芽略偏小，加之她平時工作壓力比較大，情緒較為焦慮，經(jīng)常擔(dān)心會不會意外流產(chǎn)?；颊叩倪@些表現(xiàn)，從中醫(yī)角度來說屬于情志抑郁，而孕婦孕期的情緒也會影響胎兒的發(fā)育和健康。因此，綜合考慮后給予患者原研地屈孕酮保胎治療，用藥后患者情況明顯好轉(zhuǎn)。


對于停經(jīng)后出現(xiàn)少量陰道流血、下腹疼痛不適等癥狀的患者，要及時進行血hCG化驗和婦科超聲檢查，確認(rèn)是否妊娠及先兆流產(chǎn)，給予合適的處理。如果患者的癥狀較輕，建議口服孕激素保胎治療，并且密切觀察隨訪；如果患者的癥狀較重，有必要時可以住院保胎治療。


我國2021年發(fā)布孕激素維持妊娠與黃體支持臨床實踐指南，優(yōu)先推薦先兆流產(chǎn)患者口服孕激素治療，首選口服地屈孕酮，用法是即刻口服40 mg，繼之每8小時口服10 mg至癥狀消失，之后繼續(xù)服用1~2周停藥。


地屈孕酮是較為安全的孕激素制劑，相較于黃體酮針劑，口服地屈孕酮更為方便，可以減輕患者注射治療的痛苦，對其心理健康也有一定的幫助。此外，地屈孕酮臨床應(yīng)用經(jīng)驗豐富，起效快，能在短時間內(nèi)改善患者的癥狀，有效緩解其焦慮情緒，而且價格相對于陰道黃體酮也更為便宜。因此，口服地屈孕酮保胎治療以其起效快、使用方便等特點，受到醫(yī)生和患者的歡迎。


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病例提供醫(yī)生

陳雪茄 副主任醫(yī)師



杭州市中醫(yī)院副主任醫(yī)師，畢業(yè)于大連醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)療系，曾在復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院進修一年；從事婦產(chǎn)科一線工作二十年，對婦科常見病、多發(fā)病，如月經(jīng)不調(diào)、異常子宮出血及宮頸疾病等有豐富的臨床診療經(jīng)驗。