先兆流產(chǎn)是妊娠期最常見的一種并發(fā)癥，高達20%~25%的孕婦在妊娠早期可能出現(xiàn)先兆流產(chǎn)的癥狀，其中近一半出現(xiàn)先兆流產(chǎn)的患者最終流產(chǎn)，嚴重影響患者身心健康。對于此類患者，及時有效的治療是繼續(xù)妊娠的關鍵。在本期的優(yōu)秀病例分享中，瑞安市婦幼保健院王靖主任醫(yī)師為大家?guī)砹艘焕湫桶咐?/span>


基本信息


患者：女性

年齡：25歲

就診：2024-01-30就診于瑞安市婦幼保健院


病史采集


1、主訴：停經(jīng)46天，陰道流血6天。


2、現(xiàn)病史：平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2023-12-16，停經(jīng)30余天自測妊娠試驗陽性，2024-01-23超聲檢查提示宮內(nèi)早孕；2024-01-24無明顯誘因下出現(xiàn)陰道少量流血，少于月經(jīng)量，未見組織排出，無腹痛；外院予原研地屈孕酮片口服、黃體酮針20 mg肌注保胎治療，現(xiàn)陰道流血停止；超聲檢查提示子宮動脈血流增高，遂來院就診。


3、既往史：身體健康，否認肝炎或結(jié)核病史，無藥物過敏史。


4、月經(jīng)史：14歲初潮，周期30天，經(jīng)期7天，末次月經(jīng)2023-12-16。


5、婚育史：0-0-2-0，計劃外妊娠2次，行人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)后未給予修復子宮內(nèi)膜的措施。


6、個人史：無特殊。


7、家族史：否認家族性及遺傳性疾病史。


8、體格檢查：血壓102/56 mmHg，呼吸20次/分，脈搏76次/分，體溫36.8°C。


9、?？茩z查：外陰已婚未產(chǎn)式，陰道暢，宮頸輕度柱狀上皮異位，子宮孕50天大小。


10、輔助檢查

婦科超聲檢查（2024-01-30）：宮腔內(nèi)可見一個妊娠囊，大小約40 mm*20 mm*39 mm，囊內(nèi)見卵黃囊及胚胎回聲，胚芽長徑約9 mm，可見心管搏動。子宮動脈血流阻力測定，左子宮動脈PI：3.10，RI：0.91，S/D：10.72；右子宮動脈PI：3.30，RI：0.90，S/D：9.68。


性激素檢查（2024-01-30）：人絨毛膜促性腺激素（HCG）110299.51 mIU/ml，雌二醇2585.75 pmol/L，孕酮121.91 nmo1/L。


甲狀腺功能檢查（2024-02-01）：正常。


狼瘡抗凝物檢測（2024-02-01）：狼瘡抗凝物篩選試驗（LAS凝固法）36.7秒，狼瘡抗凝物確認試驗（LAC凝固法）35.2秒，LAS/LAC比值1.04。


抗磷脂抗體檢測（2024-02-02）：抗心磷脂抗體IgG 2.3 GPLU/ml，抗心磷脂抗體IgA<2.50 APLU/ml，抗心磷脂抗體IgM<2.00 MPLU/ml，抗β2糖蛋白1抗體＜2.00 AU/ml。


抗核抗體檢測（2024-02-02）：陰性。


淋巴細胞亞群（2024-02-02）：總B淋巴細胞（CD19）百分比16.3%。


婦科超聲檢查（2024-02-05）：宮腔內(nèi)可見一個妊娠囊，大小約45 mm*26 mm*45 mm，囊內(nèi)見卵黃囊及胚胎回聲，胚芽長徑約12 mm，可見心管搏動；目前孕囊周圍見液性暗區(qū)，范圍約17 mm*16 mm*12 mm。子宮動脈血流阻力測定，左子宮動脈舒張期血流倒置；右子宮動脈PI：3.30，RI：0.90，S/D：9.68。


診斷

 

1、初步診斷：宮內(nèi)早孕、先兆流產(chǎn)、子宮動脈血流增高、免疫功能紊亂。

     

2、診斷依據(jù)：

a病史：停經(jīng)46天，陰道流血6天。

b輔助檢查：HCG升高；超聲檢查提示宮腔內(nèi)妊娠囊，可見心管搏動，子宮動脈血流增高；免疫指標檢測。


治療


1、藥物治療：原研地屈孕酮首劑頓服40 mg，之后10 mg q8h；2024-02-05開始那屈肝素鈣針皮下注射4100 IU qd，潑尼松口服5 mg qd。


2、生活醫(yī)囑：注意飲食、保暖，多休息，避免劇烈運動，禁性生活，遵醫(yī)囑用藥等事項；注意腹痛及陰道流血，如有不適請立即就診。


隨訪


患者治療19天后癥狀好轉(zhuǎn)，后繼續(xù)使用原研地屈孕酮治療35天。


經(jīng)腹超聲檢查（2024-02-24）：子宮前位，宮腔內(nèi)可見一個妊娠囊，大小約60 mm*41 mm*51 mm，囊內(nèi)見一個胚胎，頂臀長約36 mm，可見心管搏動。子宮動脈血流阻力測定，左子宮動脈PI：2.20，RI：0.80，S/D：8.56；右子宮動脈PI：1.79，RI：0.73，S/D：4.59。


診療體會


1、分析患者先兆流產(chǎn)的可能原因及用藥選擇

這是一例有子宮動脈血流增高的先兆流產(chǎn)病例?；颊呒韧袃纱稳斯ち鳟a(chǎn)病史，術(shù)后未給予修復子宮內(nèi)膜的措施。本次就診前，患者已在外院予原研地屈孕酮口服、黃體酮針20 mg肌注保胎治療，并有好轉(zhuǎn)；但在隨后的復查中發(fā)現(xiàn)其子宮動脈血流增高，遂予原研地屈孕酮、肝素針保胎治療，隨訪提示保胎成功。


子宮動脈血流可以反映子宮的血流灌注情況。如果子宮動脈血流異常，可能會導致胚胎發(fā)育不良、胚胎反復種植失敗、先兆流產(chǎn)、復發(fā)性流產(chǎn)等。黃體期及早孕期子宮動脈血流阻力增高、血流灌注不足是先兆流產(chǎn)、復發(fā)性流產(chǎn)的一個重要因素，可以預測妊娠高危人群，推測妊娠并發(fā)癥等。因此，在發(fā)現(xiàn)子宮動脈血流異常后早期加以干預，改善子宮動脈血流供應，可能有利于降低流產(chǎn)風險。但是，在作出干預決策時，不應僅僅因為看到異常數(shù)值就急于采取措施，而應綜合考慮胚胎的發(fā)育情況以及數(shù)值的前后變化，進行綜合評估。


孕激素在早期妊娠的免疫應答中發(fā)揮關鍵性的協(xié)調(diào)作用，可抑制NK細胞活性，誘導Th2型細胞因子占優(yōu)勢，調(diào)控不對稱抗體的產(chǎn)生，有助于胎兒逃避母體對父系抗原的排斥。低分子肝素不僅具有抗炎的作用，還可以有效預防血栓形成，改善胎盤的血流供應，促進臍帶血營養(yǎng)物質(zhì)交換，有助于穩(wěn)定子宮內(nèi)環(huán)境，有利于胎兒成長。低分子肝素可能在降低子宮動脈血流阻力、增加子宮灌注方面起到重要作用。


先兆流產(chǎn)的發(fā)病原因非常復雜，既可能是單一因素，也可能是混雜的多種因素共同導致。因此，在檢查、檢驗方面盡量考慮周到，找到病因，做到精準診斷、精準治療。根據(jù)以上病例的治療方法和妊娠結(jié)局，單純應用傳統(tǒng)的治療方法不能很好地改善妊娠結(jié)局，應用原研地屈孕酮、那屈肝素鈣治療后，患者的情況好轉(zhuǎn)，保胎成功。


2、患者在整個孕期要重點注意的情況

在整個孕期中，患者要重點注意以下幾個方面。

（1）定期產(chǎn)檢，監(jiān)測HCG水平和超聲指標，以評估胚胎發(fā)育情況。

（2）注意觀察子宮動脈血流狀況，特別是黃體期和早孕期，避免子宮動脈血流阻力增高和血流灌注不足。遵醫(yī)囑用藥，如地屈孕酮和低分子肝素，以改善子宮動脈血流供應和保護胎兒發(fā)育。

（3）孕中期注意監(jiān)測胎兒生長受限（FGR）、子癇前期等妊娠并發(fā)癥。

（4）注意飲食營養(yǎng)、保暖，多休息，避免劇烈運動，禁性生活，密切關注腹痛及陰道流血等情況。如發(fā)現(xiàn)異常，請立即就診處理。


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病例提供醫(yī)生

王靖 主任醫(yī)師



瑞安市婦幼保健院主任醫(yī)師，畢業(yè)于溫州醫(yī)學院臨床醫(yī)學專業(yè)，進修于上海醫(yī)科大學婦產(chǎn)科醫(yī)院、浙江醫(yī)科大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院；從事婦產(chǎn)科臨床工作20余年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，擅長月經(jīng)失調(diào)、多囊卵巢綜合征（PCOS）、異常子宮出血、不孕不育、絕經(jīng)綜合征等的診治。