患者：女性

年齡：38歲

就診：2024-04-30就診于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院

1、主訴：停經(jīng)40天，偶有腹痛不適，確認(rèn)宮內(nèi)妊娠，超聲檢查發(fā)現(xiàn)孕囊旁1 cm左右液性暗區(qū)。

2、現(xiàn)病史：末次月經(jīng)2024-03-20，停經(jīng)40天，偶有腹痛不適，無陰道出血，確認(rèn)宮內(nèi)妊娠，超聲檢查發(fā)現(xiàn)孕囊旁1 cm左右液性暗區(qū)。

3、既往史：無特殊。

4、月經(jīng)史：末次月經(jīng)2024-03-20，5~7/28~30，無痛經(jīng)。

5、生育史：2-1-0-1。

6、個人史：無不良嗜好。

7、家族史：無家族性遺傳病史。

8、體格檢查：血壓112/92 mmHg，呼吸18次/分，脈搏89次/分，體溫36.3°C。

9、?？茩z查：外陰正常，陰道通暢，內(nèi)見少量淡黃色分泌物，宮頸光滑，陰道宮頸未見出血。

10、輔助檢查：

實驗室檢查（2024-04-30）：

人絨毛膜促性腺激素（HCG）83245 mIU/ml；孕酮14.23 ng/ml；雌激素215.32 pg/ml。

超聲檢查（2024-04-30）：子宮前位，形態(tài)飽滿，宮腔內(nèi)見一個大小約1.90 cm*2.39 cm*1.61 cm的孕囊樣結(jié)構(gòu)，囊內(nèi)可見卵黃囊，胚芽可見，芽長0.52 cm，可見原始心管搏動；孕囊旁可見范圍約1.69 cm*0.89 cm的液性暗區(qū)；子宮肌層可見2~3個低回聲團(tuán)，邊界清，輪廓規(guī)則，內(nèi)回聲欠均勻，較大一個位于前壁，大小約1.91 cm*1.50 cm；左卵巢內(nèi)可見一個大小約2.54 cm*1.70 cm的囊性包塊，壁厚，內(nèi)透聲差，CDFI可見繞邊血流信號；右卵巢大小正常，右側(cè)附件區(qū)未見明顯異常回聲包塊，盆腔內(nèi)未見明顯液性暗區(qū)。

1、初步診斷：宮內(nèi)早孕，約孕6周+；孕囊旁積液；多發(fā)子宮肌瘤；左卵巢內(nèi)囊性包塊，考慮黃體。

2、診斷依據(jù)：

a病史：末次月經(jīng)2024-03-20，停經(jīng)40天，偶有腹痛不適。

b輔助檢查：HCG升高；超聲檢查確認(rèn)宮內(nèi)早孕，孕囊旁1 cm左右液性暗區(qū)，多發(fā)子宮肌瘤。

1、藥物治療：原研地屈孕酮40 mg頓服，之后10 mg tid。

2、生活醫(yī)囑：注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，避免過度運(yùn)動，暫禁同房，如有不適請及時隨診。

患者使用原研地屈孕酮7天后癥狀好轉(zhuǎn)，腹痛不明顯，超聲檢查提示孕囊旁積液縮小，肌瘤無明顯增大，胚胎如期發(fā)育，后繼續(xù)用藥30天。

這是一例較典型的先兆流產(chǎn)病例，患者高齡孕婦，同時合并多發(fā)子宮肌瘤和宮腔積液，在臨床上較為常見。

1、子宮肌瘤與先兆流產(chǎn)

研究表明，子宮肌瘤可增加流產(chǎn)的風(fēng)險，而且是自然流產(chǎn)的重要原因之一。患有子宮肌瘤的孕婦自然流產(chǎn)發(fā)生率是無肌瘤孕婦的2~3倍，自然流產(chǎn)率可達(dá)20%~30%。子宮肌瘤對胚胎著床的影響可能主要由機(jī)械因素或?qū)m腔形態(tài)改變而導(dǎo)致。在妊娠早期階段，形態(tài)發(fā)生改變的宮腔不利于受精卵的著床和生長發(fā)育。子宮腔的機(jī)械扭曲、異常血管形成、子宮內(nèi)膜發(fā)育異常及內(nèi)膜血液循環(huán)障礙、內(nèi)膜炎癥、內(nèi)分泌環(huán)境異常、子宮肌層結(jié)構(gòu)和收縮異常等可干擾受精卵植入、胎盤形成及胚胎發(fā)育，增加流產(chǎn)的危險。

同時，子宮肌瘤對妊娠的影響還與肌瘤的大小及生長部位有關(guān)，其中粘膜下肌瘤影響最大。粘膜下肌瘤占據(jù)了受精卵著床的部位而導(dǎo)致著床失敗，或影響子宮內(nèi)膜血供而降低了子宮內(nèi)膜的容受性，不利于孕卵著床；即使妊娠，也常因胚胎發(fā)育不良而流產(chǎn)。較大的粘膜下肌瘤突入宮腔使宮腔變形，或因機(jī)械壓迫導(dǎo)致內(nèi)膜供血不良或子宮內(nèi)膜功能異常而引起流產(chǎn)。而且隨著孕周增加，肌瘤在激素的作用下也會隨之增大，快速增長的子宮肌瘤可能引起子宮收縮或改變胎盤的催產(chǎn)素酶活性，從而破壞胎盤的形成而導(dǎo)致流產(chǎn)。

因此，女性在備孕期間發(fā)現(xiàn)有多發(fā)子宮肌瘤時，通常在妊娠前建議先進(jìn)行手術(shù)剔除，特別是久備不孕或有過流產(chǎn)史的患者。若在妊娠后發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，應(yīng)囑咐患者加強(qiáng)隨訪，密切觀察肌瘤大小的變化及胚胎發(fā)育的情況。

2、宮腔積液與先兆流產(chǎn)

孕期病理性因素導(dǎo)致宮腔積液的最常見原因是絨毛膜下血腫（SCH）。SCH指部分絨毛膜與底蛻膜剝離，引起血管破裂，血液聚集于絨毛膜與底蛻膜之間形成血腫，通常于妊娠早期通過超聲診斷。約1/3的SCH患者并無癥狀，在常規(guī)孕檢時發(fā)現(xiàn)；部分患者可能會出現(xiàn)腹痛及陰道流血等先兆流產(chǎn)癥狀。多項研究顯示，SCH是影響妊娠結(jié)局的一個重要因素，≤孕8周發(fā)生SCH者，流產(chǎn)及早產(chǎn)風(fēng)險明顯增加。

對孕早期合并SCH的患者，盡早進(jìn)行適當(dāng)?shù)母深A(yù)治療，同時監(jiān)測血腫變化，有助于避免不良妊娠結(jié)局發(fā)生，對改善預(yù)后有重要意義。

3、地屈孕酮治療先兆流產(chǎn)患者的優(yōu)勢

地屈孕酮在臨床上通常作為保胎治療的首選藥物，除了常規(guī)補(bǔ)充孕激素外，還具有免疫調(diào)節(jié)、增加母胎界面血供、阻斷炎癥因子的作用，有助于重塑子宮螺旋動脈，降低血管阻力，減少出血并促進(jìn)積液吸收，從而降低流產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險，提高活產(chǎn)率，預(yù)防妊娠不良結(jié)局。

本例患者在診斷先兆流產(chǎn)后遵循我國指南共識推薦的治療方案，即地屈孕酮即刻40 mg口服，之后每8小時口服10 mg至癥狀消失再后繼續(xù)使用1~2周。在治療過程中，注意囑咐患者加強(qiáng)隨訪，密切觀察胚胎發(fā)育情況，同時監(jiān)測宮腔積液及肌瘤大小的變化，改善妊娠預(yù)后。

病例提供醫(yī)生

王伯紅 副主任醫(yī)師