先兆流產(chǎn)是妊娠期最常見的一種并發(fā)癥，高達(dá)20%~25%的孕婦在妊娠早期可能出現(xiàn)先兆流產(chǎn)的癥狀，其中近一半出現(xiàn)先兆流產(chǎn)的患者最終流產(chǎn)，嚴(yán)重影響患者身心健康。對(duì)于此類患者，及時(shí)有效的治療是繼續(xù)妊娠的關(guān)鍵。在本期的優(yōu)秀病例分享中，浙江省臺(tái)州醫(yī)院王燕主治醫(yī)師為大家?guī)?lái)了一例典型案例。


基本信息


患者：女性

年齡：31歲

就診：2024-05-02就診于浙江省臺(tái)州醫(yī)院


病史采集


1、主訴：停經(jīng)38天，陰道出血3小時(shí)。


2、現(xiàn)病史：平時(shí)月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2024-03-25，停經(jīng)38天，3小時(shí)前出現(xiàn)陰道出血，量少，色紅，無(wú)腹痛、腹脹，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)血尿、血便，無(wú)尿頻、尿急、尿痛等不適；自停經(jīng)以來(lái)一直未確認(rèn)妊娠，為進(jìn)一步診治來(lái)我院。


3、既往史：有慢性陰道炎病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾及其他傳染病史；否認(rèn)高血壓、糖尿、冠心病、腦血管病及其他重大疾病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史；否認(rèn)長(zhǎng)期用藥史，無(wú)過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。


4、月經(jīng)史：13歲初潮，周期30天，經(jīng)期7天，平時(shí)月經(jīng)規(guī)律，月經(jīng)量中等，無(wú)痛經(jīng)，無(wú)凝血塊。


5、婚育史：已婚未育，0-0-0-0。


6、個(gè)人史：否認(rèn)煙酒、吸毒史，否認(rèn)疫水疫源接觸史，否認(rèn)冶游史。


7、家族史：否認(rèn)家族遺傳病、家族傳染病及其他家族病史。


8、體格檢查：意識(shí)清楚，無(wú)病容；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心律齊，未聞及雜音；腹部柔軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛；肝臟未觸及，脾臟未觸及；雙下肢無(wú)浮腫。


9、?？茩z查：外陰發(fā)育正常；陰道暢，分泌物量少；宮頸正常大小，輕度糜爛；子宮正常大小，前位，無(wú)壓痛；附件無(wú)壓痛，兩側(cè)附件區(qū)未及明顯腫物。


10、輔助檢查

性激素檢測(cè)（2024-05-02）：人絨毛膜促性腺激素（HCG）42798.7 mIU/ml。

 

婦科超聲檢查（2024-05-02）：子宮后位，大小正常，形態(tài)規(guī)則，包膜光滑，子宮壁回聲均勻，內(nèi)膜厚約26 mm；宮腔內(nèi)見大小約18 mm*14 mm液性小囊，邊界清，內(nèi)未見卵黃囊；兩側(cè)附件區(qū)未見明顯異常團(tuán)塊回聲。檢查結(jié)論：子宮內(nèi)膜增厚伴宮腔小囊復(fù)查。


診斷


1、初步診斷：宮內(nèi)早孕、先兆流產(chǎn)。

     

2、診斷依據(jù)：

a病史：停經(jīng)38天，陰道出血3小時(shí)。

b輔助檢查：HCG升高，超聲檢查提示宮腔內(nèi)小囊。


治療


1、藥物治療：原研地屈孕酮首劑頓服40 mg，之后10 mg tid。


2、生活醫(yī)囑：注意休息，補(bǔ)充葉酸，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，避免劇烈活動(dòng)，避免同房，如有不適請(qǐng)及時(shí)就診。


隨訪


婦科超聲檢查（2024-05-06）：子宮前位增大，宮壁光點(diǎn)分布均勻，宮腔內(nèi)見一個(gè)大小25 mm*25 mm*16 mm孕囊，囊內(nèi)見7 mm*4 mm胚芽組織及胎心搏動(dòng)；宮頸前后徑正常，光點(diǎn)分布均勻，未見明顯異常血流信號(hào)；左右側(cè)卵巢大小正常，內(nèi)見多枚細(xì)小濾泡回聲，未見明顯異常團(tuán)塊回聲。檢查結(jié)論：早孕見胎。

 

性激素檢測(cè)（2024-05-11）：HCG 143487.8 mIU/ml。


性激素檢測(cè)（2024-05-17）：HCG 205375.4 mIU/ml。

 

患者使用原研地屈孕酮3天后出血停止，之后繼續(xù)用藥50天。


診療體會(huì)


這是一例典型的先兆流產(chǎn)病例，患者較年輕，無(wú)妊娠史，既往也沒有流產(chǎn)、早產(chǎn)等不良妊娠史?；颊咄＝?jīng)38天，在發(fā)現(xiàn)陰道出血后立即前往醫(yī)院就診，說(shuō)明她的健康意識(shí)非常強(qiáng)，對(duì)她的救治過(guò)程體現(xiàn)了醫(yī)患雙方共同的努力，也取得了較好的治療效果。


先兆流產(chǎn)患者的治療原則

接診先兆流產(chǎn)患者的時(shí)候，需要密切觀察患者陰道出血及腹痛等情況，囑其注意休息，避免劇烈活動(dòng)，避免過(guò)于勞累，均衡飲食，保持大便通暢，禁止同房。如果陰道出血增多或腹痛明顯，建議隨時(shí)到醫(yī)院復(fù)診。另外，藥物治療也是保胎的重要因素，一定要遵守醫(yī)囑用藥，不要自行停藥或減量。


對(duì)急診先兆流產(chǎn)患者，為什么選擇地屈孕酮？

地屈孕酮是我國(guó)指南共識(shí)推薦的先兆流產(chǎn)患者首選用藥。2021年我國(guó)發(fā)布了孕激素維持妊娠與黃體支持臨床實(shí)踐指南，推薦先兆流產(chǎn)患者使用孕激素，以降低流產(chǎn)率。不同孕激素類型中，因口服孕激素在降低流產(chǎn)率及提高活產(chǎn)率方面表現(xiàn)佳，優(yōu)先推薦先兆流產(chǎn)患者口服孕激素治療，首選地屈孕酮，即刻口服40 mg，之后每8小時(shí)口服10 mg至癥狀消失。至于停藥時(shí)機(jī)，患者用藥直至臨床癥狀消失，超聲檢查提示胚胎存活，繼續(xù)使用1~2周后可停藥。


該例患者在陰道出血3小時(shí)即就診，診斷孕早期先兆流產(chǎn)，之后及時(shí)給予原研地屈孕酮保胎。經(jīng)過(guò)治療，患者的出血癥狀消失，HCG明顯上升，超聲檢查提示胚胎存活，說(shuō)明保胎治療成功。后期將繼續(xù)密切觀察患者情況，確保孕期平安。


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病例提供醫(yī)生

王燕 主治醫(yī)師



浙江省臺(tái)州醫(yī)院婦產(chǎn)科主治醫(yī)師，畢業(yè)于溫州醫(yī)科大學(xué)，在臺(tái)州醫(yī)院婦產(chǎn)科工作10余年，擅長(zhǎng)處理婦產(chǎn)科常見疾病。