先兆流產(chǎn)是妊娠期最常見的一種并發(fā)癥，高達20%~25%的孕婦在妊娠早期可能出現(xiàn)先兆流產(chǎn)的癥狀，其中近一半出現(xiàn)先兆流產(chǎn)的患者最終流產(chǎn)，嚴重影響患者身心健康。對于此類患者，及時有效的治療是繼續(xù)妊娠的關(guān)鍵。在本期的優(yōu)秀病例分享中，浙江省人民醫(yī)院高峰主任醫(yī)師為大家?guī)砹艘焕湫桶咐?/span>


基本信息


患者：女性

年齡：35歲

就診：2024-03-01就診于浙江省人民醫(yī)院


病史采集


1、主訴：停經(jīng)2月余，陰道流血3天。


2、現(xiàn)病史：平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2023-12-29，現(xiàn)停經(jīng)2月余，近3天反復出現(xiàn)陰道少量出血，呈咖啡色，伴下腹墜脹感。


3、既往史：身體健康，否認肝炎或結(jié)核病史，無藥物過敏史。


4、月經(jīng)史：平素月經(jīng)規(guī)律，初潮13歲，5/30天，末次月經(jīng)2023-12-29。


5、生育史：2-0-1-2，兩次剖宮產(chǎn)。


6、個人史：否認煙酒嗜好，無疫區(qū)接觸史，無不良飲食習慣，生活規(guī)律，出生地及工作條件無異常。


7、家族史：否認家族性及遺傳性疾病史。


8、體格檢查：血壓120/80 mmHg，呼吸15次/分，脈搏75次/分，體溫36.5°C。


9、?？茩z查：外陰正常，陰道通暢，見少量新鮮血；雙宮頸，宮頸光滑，左側(cè)宮頸見1 cm*1 cm贅生物，內(nèi)診未查。


10、輔助檢查：

實驗室檢查（2024-03-01）：雌二醇891.47 pg/ml，孕酮18.43 ng/ml，hCG 123401.76 mIU/ml。


婦科超聲檢查（2024-03-01）：盆腔內(nèi)探及兩個子宮；宮體形態(tài)飽滿增大，肌層回聲不均勻，右側(cè)子宮后壁可見低回聲結(jié)節(jié)，大小4.2 cm*4.0 cm*4.4 cm，邊界清，內(nèi)見點條狀血流信號，右側(cè)子宮內(nèi)膜約2.3 cm；左側(cè)子宮宮腔內(nèi)可見妊娠囊樣回聲，大小4.6 cm*2.3 cm*3.2 cm，內(nèi)可見卵黃囊，可見胎芽，芽長約2.1 cm，可見原始心管搏動；孕囊旁可見液性暗區(qū)，范圍約1.0 cm*0.6 cm，內(nèi)透聲欠佳；宮頸內(nèi)可見兩個宮頸管回聲，回聲均勻，宮頸管線可見；左卵巢切面大小正常，內(nèi)部未見明顯異?；芈暎蛔髠?cè)附件區(qū)可及囊性回聲，大小約1.3 cm*1.2 cm，內(nèi)透聲可；右卵巢切面大小正常，表面可見囊性回聲，大小約3.5 cm*3.3 cm*3.2 cm，邊界清，內(nèi)透聲可；盆腔內(nèi)未見明顯液性暗區(qū)。


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超聲檢查提示雙子宮、雙宮頸、宮內(nèi)早孕（相當于孕8周）、胚胎存活、孕囊旁積液、子宮肌瘤、左附件區(qū)系膜囊腫、右卵巢表面囊腫。


診斷


1、初步診斷：宮內(nèi)早孕、先兆流產(chǎn)、雙子宮雙宮頸畸形、子宮肌瘤、輸卵管系膜囊腫、卵巢囊腫、宮頸贅生物。

     

2、診斷依據(jù)：

a病史：末次月經(jīng)2023-12-29，停經(jīng)2月余，陰道流血3天。

b查體：陰道內(nèi)見少量新鮮血；雙宮頸，宮頸光滑，左側(cè)宮頸見1 cm*1 cm贅生物。

c輔助檢查：雌二醇891.47 pg/ml，hCG 123401.76 mIU/ml。

超聲檢查提示雙子宮、雙宮頸、宮內(nèi)早孕（相當于孕8周）、胚胎存活、孕囊旁積液、子宮肌瘤、左附件區(qū)系膜囊腫、右卵巢表面囊腫。


治療


1、藥物治療：地屈孕酮首劑頓服40 mg，之后10 mg tid口服。


2、生活醫(yī)囑：注意休息，加強營養(yǎng)，避免過度運動，暫禁同房，如有不適請及時隨診。


隨訪


按照原研地屈孕酮2023年修訂的說明書，先兆流產(chǎn)患者待癥狀消失后應維持有效劑量至少1周，可以逐漸減少劑量。本例患者使用地屈孕酮30天后情況好轉(zhuǎn)，癥狀消失，后繼續(xù)用藥7天。


診療體會


這例先兆流產(chǎn)患者的病情很特殊，同時合并雙子宮雙宮頸畸形、子宮肌瘤、輸卵管系膜囊腫、卵巢囊腫、宮頸贅生物等多種疾病?；颊叩南日琢鳟a(chǎn)可能與雙子宮雙宮頸畸形、子宮肌瘤有密切關(guān)系。雙子宮雙宮頸是一種先天性子宮畸形，雖然有兩個宮腔，但通常發(fā)育不良，宮腔空間過小，會影響胚胎的營養(yǎng)供需，導致胎位異常、反復流產(chǎn)和早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局。


此外，患者的子宮肌瘤較大，大小約4.2 cm*4.0 cm*4.4 cm，子宮肌瘤可能使子宮內(nèi)膜供血不足，不利于胚胎獲取足夠的營養(yǎng)物質(zhì)，從而影響胚胎的存活和發(fā)育，進而引發(fā)流產(chǎn)；肌瘤還可影響子宮的收縮，導致子宮收縮不協(xié)調(diào)，增加流產(chǎn)的風險；而且由于妊娠過程中激素水平的變化，可能會刺激肌瘤進一步增長或者變性，這也可能對妊娠造成不良影響，增加流產(chǎn)、早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局風險。


這例患者合并多種婦科疾病，特別是伴有雙子宮雙宮頸畸形，屬于高危的妊娠群體，在整個孕期都要給予特別的關(guān)注?；颊咴谠衅谝⒁庑菹?，避免劇烈運動，避免長時間站立，要進行規(guī)范的產(chǎn)前檢查。孕期特別要注意子宮肌瘤的增長情況。孕婦在孕期容易發(fā)生子宮肌瘤的紅色樣變，出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱等癥狀，可能引起早產(chǎn)。因此，患者在孕期要密切監(jiān)測子宮肌瘤的增長變化。


對于先兆流產(chǎn)患者，2021年我國發(fā)布的孕激素維持妊娠與黃體支持臨床實踐指南建議使用孕激素，優(yōu)先推薦口服孕激素治療，首選地屈孕酮，即刻口服40 mg，之后每8小時口服10 mg，直到患者的臨床癥狀消失。待患者癥狀消失，超聲檢查提示胚胎存活，繼續(xù)使用1~2周后可停藥。該例患者保胎成功后按時產(chǎn)檢，醫(yī)生密切關(guān)注孕期可能發(fā)生的一切變化，及時處理，希望她平安度過孕期并順利生產(chǎn)。


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病例提供醫(yī)生

高峰主任醫(yī)師



浙江省人民醫(yī)院婦科主任醫(yī)師，畢業(yè)后一直在三甲醫(yī)院工作，現(xiàn)從事婦產(chǎn)科臨床教學科研工作27年，具有豐富的臨床經(jīng)驗，擅長各種婦科常見病、多發(fā)病及疑難雜癥的診治，如婦科炎癥、計劃生育、子宮/宮頸/陰道疾病、婦科腫瘤及盆底疾病、婦科內(nèi)分泌疾病的診治，對婦科內(nèi)分泌疾病，如異常子宮出血、多囊卵巢綜合征、閉經(jīng)等診治尤其擅長，對復雜性復發(fā)性陰道炎、老年性陰道炎、慢性盆腔痛、慢性盆腔炎的診治有豐富經(jīng)驗。


多次在國內(nèi)一流醫(yī)院進修學習，更新知識理念，與國內(nèi)外最新知識接軌，多年來注重臨床與教學科研相結(jié)合，主持/參加科研課題四項，在一級期刊發(fā)表論文10余篇，著書3部。